‘Zo, daar zijn jullie dan’, zegt verpleegkundig specialist Maria. ‘Ik had verwacht dat er eerder journalisten aan de bel zouden trekken.’ Werken bij de snelgroeiende instelling ADHDcentraal, waar jaarlijks duizenden volwassenen de diagnose ‘ADHD’ ophalen en met een apothekersrecept het pand verlaten, begon voor haar ontspannen maar eindigde in een koude douche. Een ervaring die ze deelt met veel collega’s. ‘Ik heb lang getwijfeld of ik het ergens moest melden’, zegt een psycholoog. ‘Ik dacht altijd: ze zullen wel een keer tegen de lamp lopen. Maar ze doen het nog steeds hartstikke goed.’

Dat laatste klopt: ADHDcentraal en haar vier directeuren gaat het voor de wind. De instelling opende in 2013 haar deuren en ontwikkelde zich in korte tijd tot één van de belangrijkste spelers in een groeiende markt voor het diagnosticeren van wat volgens de boeken een ‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en impulsiviteit’ is. De diagnose is vooral bekend van kinderen, maar die markt groeit de laatste jaren niet meer. In de leeftijdsgroep van 25 tot 35 jaar daarentegen nam het medicatiegebruik voor ADHD sinds 2013 met 74 procent¹ toe.

Word nu Vriend van Investico en versterk de onderzoeksjournalistiek in Nederland

Steun ons

Van de bijna twintigduizend volwassenen die in 2019 een nieuwe behandeling startten voor ADHD,² kwamen er zo’n zesduizend uit de koker van ADHDcentraal.³ Er zijn nu acht vestigingen, en drie nieuwe staan op de rol.⁴ Vanaf de start is het bedrijf bijzonder winstgevend.⁵ De afgelopen twee jaar realiseerde het winstpercentages van ruim tien procent, in een sector waar de marges smal zijn en veel instellingen moeite hebben het hoofd boven water te houden.

De formule van het bedrijf is uniek: diagnose in één dag met een onmiddellijke start van de behandeling, altijd mét medicatie. Cliënten komen ’s ochtends binnen en doen hun verhaal. Vragenlijst en computertest volgen. ‘s Middags horen ze of ze ADHD hebben en als dat zo is, komen ze diezelfde avond met een zak met pillen thuis. One size fits all, maar dan binnen de ggz. ‘Het is de Bol.com onder de psychologenclubs’, vat een cliënt samen. ‘Snel, betaalbaar, goede service. Je krijgt wat je verwacht, maar het is geen speciaalzaak.’

Cliënten merken echter maar weinig van wat er achter de schermen gebeurt. Investico deed onderzoek in samenwerking met De Groene Amsterdammer, Trouw en Argos. We bestudeerden jaarrekeningen, vergeleken facturen en doken in het personeelsbestand. We spraken met verzekeraars, huisartsen en wetenschappers, en cliënten en oud-medewerkers van ADHDcentraal. Dat levert een portret op van een ADHD-fabriek die dankzij overdiagnosticering, structureel in het eigen voordeel declareren en deels creatief boekhouden torenhoge winsten maakt.

Zorgverzekeraars, en daarmee alle Nederlanders, draaien op voor de kosten. De eigenaren zijn de lachende derde. Naast een jaarsalaris van ruim een ton, net onder het maximaal toegestane bedrag voor topinkomens in de zorg,⁶ profiteren ze als aandeelhouders daarnaast van de groei van het bedrijf, dat nu al miljoenen waard⁷ is. Behalve in de ADHD, zijn de zorgondernemers ook actief in de alcoholverslaving en slaapproblematiek,⁸ met een vergelijkbare quick fix voor mentale problemen.

Diagnosestraat

Directeur Hans Kroesen had een droom: binnen vijf jaar kan iedere Nederlander in één dag een ADHD-diagnose krijgen én beginnen met de behandeling. ‘Dat is wat we nastreven’, zegt hij in 2013 in een gesprek⁹ met radiomaker Patrick Kicken over het bedrijf dat hij op dat moment nét heeft opgericht met psychiater Karl Wettstein. ‘Het duurt overal weken voordat je aan de beurt bent en dan is de diagnostiek ook nog in stukjes gehakt. Interviewtje met de één, dan een keer naar de psychiater. Daarna nog eens beginnen met de pillen. Wij willen dat nadrukkelijk in één keer doen, en goed.’

De eerste locatie in Nieuwegein heeft op dat moment net de deuren geopend en de website is een week in de lucht. ‘Je denkt dat je iets moois neerzet, maar of mensen erop afkomen?’, zegt Kroesen. De diagnose wordt op dat moment bij volwassenen nog niet zo vaak gesteld. Maar dat zal veranderen, verwacht hij. ‘We weten we dat er een reservoir is van mensen die onderbehandeld zijn.’ De ‘diagnosestraat’ van ADHDcentraal is ingericht op snelheid en duidelijkheid. ‘Je komt bij ons ’s ochtends binnen en je weet aan het eind van de dag niet alleen of je de diagnose hebt, maar ook of de medicatie werkt.’

Het is een kwestie van een strakke planning,¹⁰ blijkt uit een blik op die ‘diagnosestraat’. Het begint thuis: de cliënt en een bekende vullen een ADHD-vragenlijst¹¹ in. Op de diagnosedag zelf ziet hij eerst de verpleegkundig specialist, die tijdens een intake van zestig minuten alles moet achterhalen wat van belang is: de biografie en levensloop van een patiënt, de medische geschiedenis, huidige klachten, middelengebruik, slaap- en eetproblematiek. Er wordt lichamelijk onderzoek verricht en andere stoornissen moeten worden vastgesteld, want ADHD komt zelden alleen. In het uur daarna werkt een psycholoog een tweede gestandaardiseerde vragenlijst af die specifiek bedoeld is voor ADHD bij volwassenen. Tot slot volgt de QbTest, volgens het bedrijf een ‘objectief meetinstrument’ en ‘hoeksteen voor de diagnose’, die kenmerken van ADHD meet: hyperactiviteit, aandachtstekort en impulsiviteit.¹²

Ruim drie uur na binnenkomst schuift de cliënt aan bij de psychiater die, na ‘multidisciplinair overleg’ met de verpleegkundig specialist, een diagnose stelt. Dat is bijna altijd het geval. Slechts één op de zeven cliënten krijgt het label¹³ ADHD niet. Om te testen of de medicatie werkt, krijgt de gediagnosticeerde patiënt een eerste dosis medicatie en maakt hij of zij de computertest nog een keer. Maak je de test beter? Dan is dat bewijs dat de medicatie aanslaat. ‘Je kan daarmee zien hoe je je verhoudt tot anderen’, zegt directeur Kroesen. ‘Beweeg ik meer dan anderen? Ben ik impulsiever?’ De resultaten worden uitgeprint en meegegeven. ‘De uitslag van de test werkt ook heel motiverend om de pillen te nemen en te blijven nemen.’

Hoewel de strak georganiseerde procedure anders doet vermoeden, is ADHD geen makkelijke diagnose. ‘Het is niet een stoornis waarbij je bloed prikt en ziet dat er te weinig mineralen in zitten’, geeft Kroesen toe aan radio-DJ Kicken. ‘Er is heel veel gedrag dat lijkt op ADHD. Een goede diagnose begint daarom bij het uitsluiten van andere psychiatrische stoornissen, zoals manisch depressiviteit, angststoornissen, PTSS of verslavingsgedrag. Daarom moet je onderzoeken of je de onrust ADHD mag noemen’, legt hij uit. ‘De diagnose mag je alleen stellen als er geen betere verklaring is. Er moet niet een andere stoornis zijn.’

‘Kijk, hij beweegt, dat moet wel ADHD zijn’

Maar zo zorgvuldig gaat het in de praktijk vaak niet, zeggen oud-werknemers. De eerste tip daarover komt binnen via klokkenluiderswebsite Publeaks. Om dat verhaal te verifiëren benaderden we vrijwel iedereen die volgens LinkedIn als psycholoog, verpleegkundig specialist of psychiater bij ADHDcentraal gewerkt heeft. Dat zijn er ruim dertig. Bijna een kwart van hen wil er graag over praten, zij het op voorwaarde van anonimiteit, omdat ze nog steeds werkzaam zijn binnen de ggz. 

Hannah verwachtte vooral veel te leren als behandelend psycholoog. Maar al snel krijgt ze bedenkingen bij de werkwijze van ADHDcentraal. Tijdens de diagnosedag krijgt ze bijvoorbeeld maar één uur de tijd om de veelgebruikte ADHD-vragenlijst af te nemen, de score van de patiënt te berekenen én het resultaat in het computersysteem te zetten. ‘We hebben dat aangekaart bij de teammanager maar daar gebeurde niets mee.’

Om ADHD te kunnen onderscheiden van andere stoornissen, moeten de symptomen zich al in de kindertijd hebben voorgedaan. Daarom is het belangrijk dat iemand meekomt zodat de psycholoog een realistisch beeld krijgt van het verloop van de klachten.¹⁴ ‘We vertrouwen nooit alleen op symptomen van nu want de symptomen moeten zich al voor het twaalfde levensjaar hebben voorgedaan’, zegt bijzonder hoogleraar ADHD bij volwassenen Sandra Kooij – zelf niet betrokken bij ADHDcentraal. ‘Met het meenemen van ouders en partner heb je meer kans op het hele plaatje. Dat is zorgvuldiger, maar het is helaas niet altijd mogelijk.’

Maar juist op dit cruciale onderdeel blijkt ADHDcentraal verrassend laissez faire: iemand meenemen naar de diagnosedag mag, maar het hoeft niet.¹⁵ Regelmatig komt er niemand mee, vertellen oud-medewerkers. ‘Soms wel eens een ouder, maar dat gebeurde niet vaak’, zegt Hannah. Van de acht cliënten die Investico sprak, hadden er zeven niemand meegenomen. Eén cliënt liet wel haar moeder klaar zitten om in te bellen, maar dat was volgens de behandelaar niet nodig. 

Ook de ‘objectieve’ QbTest is waarschijnlijk niet de ‘hoeksteen voor de diagnose’ die ADHDcentraal doet voorkomen. Ook mensen met depressie, angst, spanning of trauma hebben soms last van concentratieproblemen of hyperactiviteit, waardoor ze afwijkend kunnen scoren op de test. ‘Mensen met ADHD hebben gemiddeld drie stoornissen’, zegt Kooij. ‘Tachtig procent heeft ook slaapproblemen en dat kan ook leiden tot concentratieverlies.’ Het is heel frustrerend, zegt Hannah. ‘Ik neem de ADHD-vragenlijst af en zie dan iets heel anders dan ADHD. Heel vaak waren er andere, logischere verklaringen: trauma, autisme, iets in de jeugd waar mensen nog last van hadden.’ Maar de QbTest was dan leidend, vertelt ze. ‘Dan zeiden ze: “kijk, hij beweegt, dat moet wel ADHD zijn.”’

Bij het ‘multidisciplinair overleg’ van psychiater en verpleegkundige wordt de psycholoog niet betrokken. Zelfs als de psychiater tegen het advies van de psycholoog in toch de diagnose stelde, werd dat hoogstens ter kennisgeving meegedeeld, zeggen vijf oud-medewerkers. Hannah vertelt dat zelfs die kennisgeving dikwijls achterwege bleef. ‘Ik zocht het dan zelf maar terug in het dossier, uit interesse, omdat ik wilde weten hoe het met iemand afgelopen was. Altijd stond dan weer die diagnose aangevinkt. En regelmatig klopte dat niet met wat ik had gezien en geadviseerd.’

Veel oud-medewerkers vertellen dat bij ADHDcentraal bewust naar een diagnose wordt toegewerkt. ‘Er werd zoveel mogelijk ADHD vastgesteld, tenzij het écht, écht, écht, heel duidelijk iets anders was’, zegt Hannah. Ook anderen geven voorbeelden van hoe er naar een diagnose toe wordt geredeneerd. Laat de QbTest géén ADHD zien, dan moet de cliënt tijdens de test in een ‘hyperfocus’ zijn gegaan – en eigenlijk dus toch ADHD hebben. Bij een succesvolle cliënt zonder symptomen uit de kindertijd, zou diens intelligentie de ADHD destijds hebben gemaskeerd. Psychiaters zijn vrijwel allemaal zzp’ers die voor een paar uur per dag worden ingevlogen en hun diagnosedrift verschilt per persoon, zeggen oud-medewerkers. ¹⁶

In de werkwijze van ADHDcentraal zit een paradox: specialisatie leidt niet tot betere zorg. In de medische zorg groeit een orthopeed die de hele dag knieën vervangt uit tot een betrouwbaar specialist. Maar in de geestelijke gezondheidszorg kan specialisering juist leiden tot tunnelvisie, als er slechts één diagnose gesteld kan worden en de hele werkwijze daarop is ingesteld. ‘Het is te simpel om dat medische model op de ggz toe te passen. Dat is een denkfout. Het is een te diffuse sector’, zegt hoogleraar Innovatie in de ggz Floortje Scheepers. ‘Met de toename van de marktwerking komen nu heel gespecialiseerde instellingen op. Terwijl de laatste jaren steeds duidelijker wordt dat het classificeren en door de wasstraat halen van mensen niet de juiste aanpak is. Dit soort instellingen zijn daar een uitwas van.’

En juist bij ADHD is dat problematisch. Er is nu eenmaal geen bloedtest die een heldere uitslag geeft.¹⁷ Hoewel de diagnose formeel alleen mag worden vastgesteld als alle andere verklaringen zijn uitgesloten, gebeurt volgens de oud-medewerkers bij ADHDcentraal precies het omgekeerde. Het bedrijf werkt dan gestaag naar de diagnose toe, ook al zijn er aanwijzingen voor andere verklaringen. ‘De laatste vier of vijf jaar wordt steeds duidelijker dat hyperspecialisatie niet past bij de mentale problematiek van mensen’, zegt Scheepers. 

Fraude met minutenregistratie

Voor Dirk is er veel veranderd sinds hij eind vorig jaar bij ADHDcentraal de diagnose kreeg. Dankzij medicatie en therapie kan hij zich beter concentreren. Hij krijgt meer gedaan op zijn werk en heeft meer zelfvertrouwen gekregen, zegt hij. ‘Ik heb echt een ontwikkeling doorgemaakt. Ik ga zelfs in september weer studeren.’

Toch blijft hij met vragen zitten. Zo sprak hij de psychiater maar kort, in een leeg kamertje van de instelling, via een Zoom-verbinding. ‘Het voelde alsof je bij het opperhoofd kwam die vertelde hoe het zat.’ Ook tijdens de therapie die hij in de weken erna volgde, voelde hij zich af en toe ‘een nummertje’ in een fabriek. ‘Een behandeling via beeldbellen duurt zo’n 50 tot 60 minuten. Maar voordat je ‘doei’ hebt gezegd is de knop al ingedrukt en het gesprek beëindigd. Het voelt alsof er heel veel mensen worden behandeld en alsof ze dat zo efficiënt en vlug mogelijk willen doen.’ Hij kan er niet helemaal de vinger op leggen. ‘Alsof dat het verdienmodel is.’

Hij schrok toen er een factuur van bijna vijfduizend euro binnenkwam. Omdat ADHDcentraal met geen enkele zorgverzekeraar een contract heeft, betaalt zijn verzekeraar ‘slechts’ 75 procent daarvan. De rest komt in principe voor rekening van Dirk. Maar ADHDcentraal weet het goed gemaakt; het scheldt bijna dat hele bedrag kwijt. Niet alleen bij Dirk, maar bij iedereen. ‘Wat is het addertje onder het gras? Het is toch een bedrijf, geen liefdadigheidsinstelling?’

Dat laatste is ADHDcentraal zeker niet: met een winstmarge van ruim 10 procent behoort het bedrijf tot de veelverdieners¹⁸ in de geestelijke gezondheidszorg. Dat is temeer bijzonder omdat het ook nog eens vrijwillig opdraait voor een kwart van de kosten.¹⁹ Investico verzamelde facturen van patiënten om inzicht te krijgen in de declaratiemethode van het bedrijf. Die facturen blijken extreem gestandaardiseerd en dat is bewuste strategie, blijkt uit een intern protocol at Investico in handen kreeg. Daarin schrijft het bedrijf medewerkers precies voor hoeveel minuten ze per cliënt en per behandeling mogen registreren. En die aantallen lijken zorgvuldig gekozen.

Verzekeraars vergoeden een behandeling niet per minuut maar per minutengroep. Alle behandelingen tussen 800 en 1.799 minuten leveren een vast bedrag op, hetzelfde geldt voor alle behandelingen tussen de 1.800 en 2.999 minuten.²⁰ Dat is een perverse prikkel om strategisch te declareren, en dat laatste lijkt ADHDcentraal dan ook structureel te doen. Of de patiënt alleen behandeld wordt met medicatie of ook met cognitieve gedragstherapie; het aantal gedeclareerde minuten komt altijd precies boven de twee minimumgrenzen uit, blijkt uit de verzamelde facturen en het protocol.

Investico werkt altijd samen met andere media. Zo versterken we de onderzoeksjournalistiek in Nederland.

Lees meer over ons

Als de patiënt therapie wil, bestaat deze altijd uit twaalf sessies;²¹ niet meer, niet minder. Geen toeval, zeggen oud-medewerkers. Dit was zo ingericht om precies op het aantal minuten te blijven’, vertelt Hannah. Toen een cliënt een keer meer sessies nodig had, kreeg ik die echt niet’. Ze moest de behandeling afsluiten en de cliënt naar huis sturen. 

Het is niet de enige administratieve bijzonderheid. Het bedrijf declareert ook minuten die nooit zijn gewerkt, vertellen oud-medewerkers. Alle afspraken staan automatisch in het systeem, maar het standaard aantal minuten dat daarin is ingevuld, klopt volgens hen niet. ‘Voor het afnemen van een ADHD-vragenlijst stonden 70 minuten in het systeem maar je kreeg er in werkelijkheid maar 60.’ Hetzelfde geldt voor de therapiesessies, vertellen meerdere psychologen. Volgens de administratie was er 15 minuten om het verslag te schrijven, maar die tijd kregen ze meestal niet.

En dan is er nóg een rekensom. Op papier besteedt een verpleegkundig specialist tijdens de diagnostiekdag 325 minuten – zo’n vijf en half uur – aan één patiënt. In werkelijkheid hebben deze specialisten echter altijd twee patiënten onder hun hoede, vertellen ze. Als de registratie zou kloppen, zouden verpleegkundig specialisten standaard werkdagen moeten maken van bijna elf uur, en dat doen ze niet. Toch is dit het aantal minuten dat ADHDcentraal volgens het protocol registreert en bij de zorgverzekeraar declareert.

Tijd schrijven die je niet besteedt mag niet, zegt hoogleraar zorgeconomie Wim Groot van de Universiteit van Maastricht als we hem de berekening voorleggen. Maar fraude is moeilijk te bewijzen. ‘Je zit er niet bij. Het is achteraf moeilijk aan te tonen: “U heeft helemaal niet elf uur gewerkt.” Fraudeonderzoek naar minutenregistratie kost verzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) veel tijd en ‘er zijn heel veel van dit soort kleine zorginstellingen’, zegt Groot. Nergens is genoeg capaciteit om dit nauwkeurig te controleren. Rechtszaken worden dan ook nauwelijks gevoerd voor dit type fraude, zegt hij. 

Wel zijn psychiaters en eigenaren Jan Willem Peterse en Karl Wettstein al eens op de vingers getikt bij één van hun andere bedrijven: het Bureau Rijbewijskeuringen. Ze brachten minuten in rekening die niet werden gemaakt, bleek in 2019 uit onderzoek van de NZa.²² ‘Dat mag niet’, concludeerde de toezichthouder, en gaf het bedrijf een berisping.²³

Een uitnodiging voor een open gesprek om al deze onderwerpen te bespreken, wijst ADHDcentraal af. Het wil alleen schriftelijk op specifieke vragen reageren en wijst daarin alle beschuldigingen van de hand. De verhalen die wij spontaan horen van medewerkers, hebben de directieleden nooit bereikt; ze zijn nieuw voor hen. Er worden geen minuten geregistreerd die niet worden gewerkt, maar soms worden die minuten wel op andere dagen gewerkt. Het structureel in het eigen voordeel declareren is geen slimme strategie maar komt door ‘het hanteren van standaard- of normtijden waarmee veel administratie wordt voorkomen.’ Het bedrijf wil simpelweg ‘de beste zorg bieden voor mensen met ADHD’ en wil dat de diagnose ‘uiterst zorgvuldig’ tot stand komt. Als er vaak precies hetzelfde aantal minuten op de rekening staat, komt dat doordat de procedure nu eenmaal is gestandaardiseerd. Het verwijt van oud-medewerkers dat het bedrijf overdiagnosticeert herkent ADHDcentraal evenmin. ‘Wanneer wij structureel zouden overdiagnosticeren, zouden velen van hen met recht ontevreden zijn. In de praktijk zijn verwijzers en patiënten gemiddeld genomen tevreden.’ Volgens ADHDcentraal hebben de verzekeraars de afgelopen jaren geen onrechtmatigheden geconstateerd. Desgevraagd laten verzekeraars aan Investico weten dat dat niet klopt.²⁴ 

Agendavaardigheden

Een deel van de cliënten is inderdaad zeer tevreden. In online reviews²⁵ krijgt het bedrijf gemiddeld een 9,3 en wordt de instelling geroemd om de snelle werkwijze, de aandacht van zorgverleners en de lekkere broodjes tijdens de lunch. ADHD is een diagnose die soms ‘verontschuldigt’, zegt hoogleraar Scheepers. ‘Mensen vinden het fijn om een pasklare oplossing te krijgen.’

Maar een andere groep blijft zitten met twijfels, blijkt uit ons onderzoek. ‘Ik heb tijdens de diagnosedag aan de psychiater uitgelegd dat ik ook angstklachten heb. Hij trok de conclusie ‘ADHD met angst’. Ik hoopte dat hij nog verder onderzoek zou doen, maar dat gebeurde niet’, vertelt een oud-cliënt die twijfelt aan haar diagnose. Een andere cliënt reageerde slecht op de medicatie. Toen hij daar mee wilde stoppen, was hij bij ADHDcentraal niet langer welkom. Hij voelde zich afgewezen, vertelt hij.

Oud-medewerkers herkennen zulke klachten. Het ergste is dat patiënten zo niet de hulp krijgen die ze nodig hebben, vinden ze. ‘Dat vreet aan je, heel erg zelfs’, zegt Hannah. ‘Mensen die een slechte jeugd hebben gehad maar daar nooit over hebben gepraat, kunnen soms ook erg druk worden. “Die is zo druk, dat moet wel ADHD zijn”, zeggen ze dan. Dan moet ik vervolgens agendavaardigheden met ze gaan doen.’ Het was voor haar de reden om weg te gaan bij ADHDcentraal. ‘Het is niet te doen. Als psycholoog geef je mensen therapie voor iets waarvan je eerder al hebt vastgesteld dat ze het niet hebben.’ Ze vindt het belangrijk dat patiënten de hulp krijgen die ze verdienen. ‘Je denkt misschien: het kan bijna niet dat het echt zo ging. Maar dat is wel zo. Dit schip moet een keer zinken, dacht ik steeds. Als naar buiten komt hoe we hier werken.’