‘Of de zorg 24 uur per dag beschikbaar is?’, zegt een arts schamper. Ze werkte met asielzoekers in verschillende regio’s. ‘Ja, op papier is het allemaal geregeld’. Ze ziet hoe asielzoekers worden weggestuurd omdat niemand weet hoe ze de noodzakelijke medische hulp voor hen moeten organiseren. ‘Ik vind dit vanuit ethisch perspectief heel ingewikkeld.’ Een gepromoveerde arts die een paar maanden in een crisisnoodopvang in Flevoland werkte zegt ‘extreem geschrokken’ te zijn van wat ze tegenkwam. ‘Je wordt neergezet en moet zelf maar kijken hoe ver je gaat in het helpen van de asielzoekers. Niemand die controleerde wat ik deed.’ Nog een andere arts bevestigt het beeld. ‘Er was geen spreekkamer, je moet je handen ontsmetten met alcohol van de schoonmaker. Je krijgt verfrommelde papiertjes in je hand geduwd met wat gegevens erop gekrabbeld.’

In het voorjaar van 2022 liep de opvang van asielzoekers in Nederland vast. De reguliere asielzoekerscentra stroomden over en gedurende de zomer sliepen honderden mensen noodgedwongen op het gras voor het aanmeldcentrum in Ter Apel¹. Artsen zonder Grenzen, dat normaliter medische noodhulp verleent in oorlogs- en rampgebieden, constateerde dat mensen ‘lange tijd geen toegang hadden tot medische zorg’ en moest meerdere keren levensreddende hulp bieden². In augustus ontstond internationale ophef toen in de gymzaal van het opvangcentrum in Ter Apel een baby overleed³.

De 38-jarige Syrisch-Palestijnse Sara (niet haar echte naam) was een van de asielzoekers die zich met haar twee dochters van 7 en 5 jaar in het voorjaar van 2022  in Ter Apel meldden. Ze werd direct doorgestuurd naar een vochtige en stoffige sporthal in het Groningse Leek. Haar oudste dochter is astmatisch en had een inhaler nodig. Maar een huisarts was er niet. ‘Soms was er een medische student aanwezig die een soort spreekuur hield’, vertelt ze. Omdat Sara nog niet was geregistreerd, was ze ook niet verzekerd voor medische zorg. ‘We bestonden niet’, zegt ze. ‘Mijn dochter hoestte de hele tijd, ze stikte bijna. Na twee weken besloot de locatiecoördinator eindelijk naar een andere stad te rijden om een inhaler en allergietabletten voor haar te halen.’ Ondertussen fungeerde Sara als tolk voor andere bewoners bij het spreekuur. De medisch student vroeg haar dan ‘wat denk jij dat er aan de hand is?’

De zorg in asielzoekerscentra was tot deze crisis in handen van één commercieel bedrijf, Gezondheidszorg Asielzoekers (GZA)⁴. Maar toen dat niet in staat bleek om bij de grotere instroom overal in Nederland zorg aan te bieden, besloot het Centraal orgaan opvang asielzoekers (COA) nog twee bedrijfjes, Arts & Specialist en Just4Care, in te schakelen⁵. Zij leveren artsen, maar vooral doktersassistenten en verpleegkundigen op wisselende locaties door het hele land. Het medisch personeel van de verschillende bedrijven maakt zich zorgen over het gebrek aan noodzakelijke middelen om de zorg te kunnen bieden. Zo wordt er niet in een gezamenlijk systeem gewerkt waardoor medewerkers geen medische informatie kunnen inzien, of aan elkaar overdragen.

‘Toen ik binnenkwam lag er alleen een blanco notitieboekje op een lege tafel’, vertelt de gepromoveerde arts die in Flevoland werkte. ‘Er was verder niks. Ik kon ook niet in een systeem met patiënteninformatie. Op een gegeven moment heb ik mijn eigen laptop meegenomen om te kunnen mailen met bijvoorbeeld het ziekenhuis. Dat deed ik met mijn eigen mail, dus niet in een beveiligde mailomgeving.’

De zorg goedkoper, het risico groter

De risicovolle chaos in de zorg voor asielzoekers houdt al maanden aan, maar komt voor de betrokken artsen en hulporganisaties niet als verrassing. Zij weten dat er al jaren een race to the bottom gaande is, waarbij de zorg zo goedkoop mogelijk moet zijn. In een aanbesteding die het COA uitschreef was snel kunnen op- en afschalen ‘een absolute randvoorwaarde’, maar de opvangorganisatie wilde er niet extra voor betalen⁶. Zorgaanbieders waarschuwden in 2016 al dat de zorg in het geding zou komen als de aantallen asielzoekers in Nederland toe zouden nemen. Ze spraken van ‘disproportionele risico’s’ en verzochten COA tevergeefs om ‘realiteitszin⁷’.

Het COA koos voor de goedkoopste partij, blijkt uit onderzoek van Platform Investico, Trouw en De Groene Amsterdammer. Dat bedrijf boekt inmiddels mooie winsten, maar slaagt er niet in om medisch personeel op alle opvanglocaties neer te zetten. De zoektocht naar de laagste prijs voor de beste zorg leidt volgens medici tot grote risico’s voor de asielzoekers en komt het COA nu duur te staan.

Zorgcontracten over de jaren

Tot 2007 was de medische zorg voor asielzoekers in handen van de regionale GGD’en. Volgens betrokkenen uit die tijd was dit een uitstekend maar prijzig systeem.  ‘De vormgeving van de zorg kan absoluut goedkoper,’ verklaarde toenmalig COA-bestuursvoorzitter Nurten Albayrak in 2007 in Vrij Nederland.⁸ Het COA schreef daarom een aanbesteding uit, die werd gewonnen door zorgverzekeraar Menzis. Die introduceerde een ‘nieuw zorgconcept’ waarin de zorg werd verschoven van (dure) huisartsen naar assistenten en verpleegkundigen die spreekuren hielden. De eis dat er op alle locaties altijd zorg beschikbaar moest zijn, werd ingevuld met een telefooncentrale waar dag en nacht de telefoon opgenomen zou worden⁹.

Als acht jaar later het contract met Menzis afloopt, schrijft het COA in 2016 opnieuw een aanbestedingsopdracht¹⁰ uit. Het jaar ervoor verkeerde de asielopvang in zwaar weer, vooral uit Syrië kwamen grote aantallen mensen naar Nederland en de opvanglocaties liepen over¹¹. Kunnen meebewegen met de aantallen vluchtelingen is dan ook één van de belangrijkste eisen in de aanbestedingsdocumenten: ‘COA verwacht van de opdrachtnemer een proactieve houding om in dit beweeglijke veld in te kunnen spelen op ontwikkelingen¹²’.

Maar tegenover die flexibiliteit staat nauwelijks financiering. Het COA moet de jaren erop flink gaan bezuinigen, dus moet ook de zorg goedkoper¹³. Er zitten dan ook allerlei prijsprikkels in de aanbesteding die geïnteresseerde bedrijven stimuleren om zo laag mogelijk in te schrijven. Zo maken partijen meer kans om de opdracht te krijgen als ze geen opstartkosten rekenen om op extra  nieuwe locaties zorg te gaan leveren¹⁴. 

Geïnteresseerde zorgbedrijven zijn kritisch over de eis om flexibel te zijn, terwijl daar niet extra voor wordt betaald. De meeste kritiek komt op het schrappen van de zogenoemde capaciteitsvergoeding. Tot dan toe betaalt het COA voor de totale capaciteit van een opvanglocatie, of die nou volledig bezet is of niet. Daar wil het COA van af. In de nieuwe aanbesteding wordt uitgegaan van een vergoeding per asielzoeker per opvangdag. Als het COA niet meer wil betalen voor onbezette plekken is er volgens geïnteresseerde zorgpartijen niet genoeg geld om snel op- en af te schalen. Ze vragen of dit kan worden teruggedraaid. ‘Naar ons idee is dit een disproportioneel risico’ schrijft de een. ‘Dit zal gevolgen hebben voor ofwel de kwaliteit en continuïteit van de zorg, ofwel voor de prijs’, meldt de ander. Maar het COA ‘is hier niet toe bereid’, luidt de reactie¹⁵.

‘Technisch gezien is deze aanbesteding sterk gericht op prijs’ zegt hoogleraar publieke inkoop van de Universiteit Utrecht Fredo Schotanus¹⁶. ‘Dat blijkt ook uit de uiteindelijke scores in de aanbesteding: op kwaliteit zijn de verschillen tussen de partijen klein, maar op prijs is er een groot gat tussen de winnaar en de rest. De winnende prijs lijkt zelfs abnormaal laag.’

Arts en zorg

Het bedrijf dat de aanbesteding wint is Arts en Zorg.¹⁷ Het zou volgens betrokkenen zo’n 40 procent lager hebben ingezet dan het bedrag waarvoor de zorg tot dan toe werd georganiseerd. Een ‘bizar laag bod’, zegt een direct betrokkene die anoniem wil blijven.

Om dit te doen zet Arts en Zorg twee dochterondernemingen op: Gezondheidszorg Asielzoekers (GZA) en uitvoering Regeling Medische Zorg Asielzoekers (RMA)¹⁸. Dat laatste bedrijf is ‘vergelijkbaar met een zorgverzekeraar’ voor asielzoekers: alle zorg die asielzoekers buiten de huisarts nodig hebben, zoals tandartszorg of een scan in het ziekenhuis, wordt via RMA geregeld. RMA – dat samenwerkt met zorgverzekeraar DSW – stuurt naar eigen zeggen vervolgens de rekening door naar het COA.¹⁹

‘Arts en Zorg’ is een commercieel bedrijf dat ook apotheken en huisartsenpraktijken heeft en een elektronisch patiëntendossiersysteem ontwikkelde.²⁰ De aandeelhouders zijn investeerders²¹. ‘Die zijn op zoek naar rendement, en blijkbaar is de asielzorg daarvoor een aantrekkelijke industrie aan het worden’ zegt emeritus hoogleraar economie en organisatie van de gezondheidszorg Richard Janssen.²²

De asielzorg is een belangrijk inkomstenbron voor Arts en Zorg geworden: over 2021 was de omzet van GZA en RMA goed voor de helft van de totale omzet²³. Volgens het concern is de gemiddelde winst van GZA en RMA 6 procent over 2021²⁴. ‘We kijken in de zorg normaal erg naar waar winst gemaakt mag worden en waar niet. Meestal ligt de nadruk erop dat er geen winsten mogen wegvloeien, maar dat is in de asielketen kennelijk geen enkel probleem’, constateert Wim Groot²⁵, hoogleraar Gezondheidseconomie aan de universiteit van Maastricht. 

Zorg in het AZC

Huisarts Floris Braat houdt in opdracht van een huisartsenpraktijk die door GZA is ingehuurd op diverse Azc’s in de buurt van Utrecht spreekuur. Hoewel hij in algemene zin te spreken is over de medische zorg die hij asielzoekers kan bieden, maakt hij zich ook zorgen. Medische problemen worden niet altijd opgemerkt, onder andere vanwege de vele verhuizingen van asielzoekers. Hierbij wordt lang niet altijd hun medische toestand doorgegeven.

Onlangs werd een zwangere asielzoekster door het COA overgeplaatst naar de regio Utrecht. Ze stond vanwege complicaties onder controle bij de gynaecoloog. ‘En dat gaat dus wel eens mis’, vertelt Braat²⁶. Want ondanks beleidsafspraken over een ‘warme overdracht’, werd de nieuwe opvanglocatie hier niet over ingelicht. ‘Zij heeft zich gelukkig zelf gemeld en is toen voor controle teruggegaan naar haar eigen gynaecoloog.’ Daar bleek de situatie dusdanig urgent, dat zij meteen werd opgenomen en kort daarna is bevallen.

Investico werkt altijd samen met andere media. Zo versterken we de onderzoeksjournalistiek in Nederland.

Lees meer over ons

Braat werkt ook twee keer per week als huisarts in het Azc in Utrecht waar Sara nu woont. Ze kwam op een dinsdagmiddag bij hem met haar dochtertje dat die ochtend wakker was geworden met een gezwollen tong. Braat wilde het even aankijken. Maar een dag later was de zwelling zo groot als een golfbal. Het meisje kon niet eten, drinken of praten. Haar tong hing uit haar mond. Er was die dag geen arts  ‘Ik ging naar de beveiliging om de praktijklijn te kunnen bellen’, vertelt Sara. De praktijklijn is de telefoonlijn die 24 uur per dag bereikbaar is voor medische hulp. ‘Ik zei dat we naar het ziekenhuis moesten. Maar ze belden een taxi die ons naar een huisarts in Amersfoort bracht.’

Die huisarts schrok. ‘Hij zei dat het heel kritiek was, dat ze had kunnen stikken.’ Hij belde direct de ambulance. Het meisje bleef vier dagen in het ziekenhuis. Later is Sara teruggegaan naar dokter Braat. Ze nam het hem kwalijk dat hij niet direct de ernst had ingezien, juist omdat er op woensdag geen arts aanwezig is. ‘Dat is vaker een groot probleem’, zegt Sara. ‘Het moet altijd via die telefoonlijn, en ook vanwege taalproblemen duurt het vaak lang voordat er duidelijkheid is en er eventueel een ambulance komt.’

Onmiddellijk risico

Eind augustus 2022 slaat de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd alarm.²⁷ De situatie in Ter Apel loopt volledig uit de hand en er bestaat een onmiddellijk risico voor de volksgezondheid, stelt de Inspectie. Ook de medische hulporganisaties Dokters van de Wereld en Artsen Zonder Grenzen schrijven begin augustus een brandbrief²⁸ over de ‘onverantwoorde en medisch onhoudbare’ situatie.

Commerciële aanbieder GZA zit dan echter al tegen haar plafond. De partij was weliswaar goedkoop, maar nu de nood aan de man is lukt het niet om meer artsen te leveren²⁹. De door het COA zo gewenste flexibiliteit blijkt niet haalbaar. En dus moet het COA ook met Arts & Specialist en Just4Care in zee.³⁰

De jaarcijfers van Arts & Specialist en Just4Care over 2022 zijn nog niet gepubliceerd. Het COA beaamt dat de tarieven voor deze gedetacheerde partijen hoger liggen maar weigert nadere uitleg. Volgens betrokkenen verdient Just4Care veel geld aan de asielzorg. Het bedrijf presenteert zich als ‘betrouwbaar, kundig en flexibel’ met ‘27 jaar werkervaring³¹’. Maar in feite is het pas in 2020 opgericht om particuliere zorg, nachtzorg en palliatieve zorg te leveren³² en biedt het sinds 1,5 jaar zorg aan asielzoekers³³. Eerder verkochten zusterbedrijven van Just4Care eerste hulp-cursussen en leverden EHBO’ers aan festivals. Tijdens de coronacrisis hadden de eigenaren een commercieel testbedrijf.

Iemand die voor het bedrijf werkte, en niet met naam in de media wil, noemt de asielzorg ‘een gat in de markt’. ‘Ze hebben commerciële doelen, natuurlijk doen ze dit voor de winst’, zegt hij. Just4Care vraagt volgens hem veel geld voor doktersassistenten en verpleegkundigen. Een doktersassistente bevestigt dit. Ze vertelt dat ze 45 euro per uur verdient, op zzp-basis. “Dat is een groot verschil met wat ik eerder in loondienst verdiende.”

Uit interne communicatie blijkt dat Just4Care voor doktersassistenten 60 euro per uur rekent en ontvangt zelf dus een marge van 25 procent. Het tarief voor een (huis)arts is 245 euro per uur. Dat is ruim twee keer zoveel als het normale tarief dat huisartsen in de avonden en weekenden verdienen. Een arts die thuis achterwacht is en gebeld kan worden kost 60 euro per uur.

Bij Just4Care zou volgens medewerkers geen sollicitatie nodig zijn. Een assistente vertelt dat er ook geen inwerkperiode of training was. ‘Ik moest mijn diploma opsturen en toen zeiden ze ‘probeer het maar.’ Ik werd in het diepe gegooid.’ Voor eventuele bijscholing krijgen medewerkers cursussen triage of verpleegtechnische vaardigheden aangeboden bij Just4Safety, een zusteronderneming van Just4Care. ‘Die cursussen moesten we wel zelf betalen.’

Meerdere bronnen vertellen dat er twijfels zijn over het opleidings- en ervaringsniveau van de zorgmedewerkers. Volgens de betrokkenen worden meldingen hierover niet of nauwelijks opgepakt. ‘Als ik er wat van zei kreeg ik te horen dat het rooster al rond was en Just4Care er niets meer aan kon doen. Terwijl de medewerker gewoon ongeschikt was’, vertelt een betrokkene.

Verspreide verantwoordelijkheid

Waar ligt de verantwoordelijkheid voor de vele tientallen opvanglocaties die openen en weer sluiten, met drie verschillende zorgaanbieders en medisch personeel dat op wisselende locaties werkt? Het COA zegt alleen te gaan over het contracteren en financieren van de zorg³⁴. Just4Care wijst naar de zorgprofessionals die voor hen werken, Arts & Specialist noemt zichzelf ‘intermediair’ en zegt geen eindverantwoordelijkheid te kunnen nemen voor de zorg op een bepaalde locatie³⁵. GZA zegt dat hun medisch directeur verantwoordelijk is voor de organisatie van de zorg, maar de gecontracteerde huisartsen zijn dat voor de zorg op GZA-locaties.³⁶

Voor het probleem met de medische dossiers is bijna een jaar na de start van de opvangcrisis nog geen oplossing. Het COA bevestigt dat er geen overdracht en inzage van medische dossiers is tussen de verschillende bedrijven en zegt hierover in gesprek te zijn met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Just4Care is bezig zelf een elektronisch dossiersysteem ‘uit te rollen’.

Just4Care zegt dat haar zorgverlening ‘nu een goed niveau heeft bereikt’ en overeenkomt ‘met de zorg die alle Nederlanders ervaren’. Het bedrijf ‘herkent zich niet in het geschetste beeld’ en zegt dat medewerkers ‘duidelijke mondelinge en schriftelijke uitleg’ krijgen. Arts & Specialist zegt in een reactie ‘vanzelfsprekend gekwalificeerde artsen te werven³⁷’.

GZA noemt zichzelf in een reactie ‘uiterst flexibel’ en zegt dat het in ‘zeer veel gevallen is gelukt om binnen afzienbare tijd de huisartsenzorg op nieuwe locaties in te richten’. Ook heeft het bedrijf naar eigen zeggen een realistische begroting ingediend bij de aanbesteding. ‘Kwaliteit was de primaire factor waarop is besloten’.

Het vervolg

Nu de winter wegtrekt, de zee rustiger wordt en de aantallen binnenkomende asielzoekers opnieuw zullen oplopen is het wachten op de volgende crisissituatie. In de komende maanden zal er weer vraag zijn naar duizenden nieuwe opvangplekken. Hiervoor is nog geen oplossing. De spreidingswet van staatssecretaris Van der Burg, die ervoor moet zorgen dat asielzoekers op meer plekken kunnen worden opgevangen³⁸, is nog niet door de Eerste Kamer en zal op zijn vroegst volgend jaar effect hebben.

In juni 2022 concludeerden de Raad voor het Openbaar Bestuur en de Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken³⁹ dat de overheid de asielcrisis zelf in stand houdt door telkens als de instroom afneemt te bezuinigen, maar zodra die toeneemt geen extra geld te begroten⁴⁰. Jaar op jaar moet het COA honderden miljoenen bezuinigen, doelstellingen die bijna nooit gehaald worden⁴¹.

Vluchtelingen hebben recht op dezelfde zorg als elke Nederlander, volgens de Grondwet en diverse internationale verdragen⁴². Maar ze krijgen die niet door de continue bezuinigingsdrift bij het COA en de focus op de korte termijn. ‘Het moet zogenaamd zo zuinig mogelijk, maar uiteindelijk is het duurkoop voor de overheid en slaan leveranciers hier een slaatje uit.’ zegt Richard Janssen. ‘Uit maatschappelijk perspectief kun je vragen: is dat nodig?’