Op een gure ochtend druppelen mensen in winterjacks de wachtkamer binnen. Een piepjong Surinaams meisje met een beginnende zwangerschapsbuik ploft neer op een stoel. Een man praat gedempt met zijn vrouw die opziet tegen een kleine ingreep. Twee meisjes met hoofddoek overhoren elkaar luidkeels voor een tentamen. Als de dokter hun vraagt mee te komen, vallen ze stil en volgen ze haar zenuwachtig naar een van de drie onderzoekskamers.

In de Zuidoost Kliniek in de Amsterdamse Bijlmer komen jaarlijks zo’n vierduizend patiënten, veelal allochtoon, vaak arm, soms onverzekerd. Het zelfstandige behandelcentrum (zbc), een van de ongeveer driehonderd in Nederland, werd in 2008 opgericht door Eva Robertson en Emmy van Woerden. De twee gynaecologen bundelden de krachten en begonnen een kleinschalige, vrouwvriendelijke polikliniek. Vrouwen komen hier vanwege een miskraam, menstruatieklachten, een (ongewenste) zwangerschap, overgangsproblemen, onvruchtbaarheid, het hele scala van gynaecologische problemen. Er is geen wachttijd. Van Woerden: ‘Een vrouw wordt hier snel gerustgesteld of behandeld. Alleen als er complexe zorg nodig is, verwijzen we naar een ziekenhuis.’ De cliënten gaven de kliniek vorig jaar een dikke negen als rapportcijfer.

Toch dreigt sluiting. ‘Tot vorig jaar hadden we een contract met de zorgverzekeraar waarmee we net quitte draaiden’, zegt Robertson. ‘Door het nieuwe contract en de lagere vergoedingen zijn we rond de zomer door ons budget heen.’

Word nu Vriend van Investico en versterk de onderzoeksjournalistiek in Nederland

Steun ons

Bij de koffie vertellen de gynaecologen over de belangrijkste verzekeraar die bij hen zorg ‘inkoopt’. De naam willen ze niet in de pers, want ze hebben al genoeg problemen. De zorgverzekeraar sprak tot vorig jaar tijdens de jaarlijkse onderhandelingen ook met hen over de kwaliteit van de te leveren zorg. Dat is veranderd. De onderhandelingen voor 2014 gingen ‘uitsluitend over de prijzen’. Die moesten een stuk lager. Van Woerden: ‘We kregen vijf dagen om een kruisje te zetten, anders was er geen contract en zouden onze declaraties nog maar voor 75 procent worden vergoed.’ Ze tekenden, en de kliniek is rond de zomer waarschijnlijk door haar budget heen, met als gevolg dat ze dan alleen nog buiten het contract mensen kan helpen en nieuwe patiënten kan aannemen, dus tegen nóg ongunstiger tarieven dan nu. Ze zijn teleurgesteld en verontwaardigd: als dit doorzet kunnen ze de deuren in 2015 sluiten.

De ervaringen van de Zuidoost Kliniek zijn niet uniek. Nederland telt zo’n 130 zieken­huizen. We stuurden er zestig een vragenlijst. In de aanloop naar 2014 hebben ze allemaal te maken gekregen met lagere tarieven en/of budgetten, blijkt uit dit onderzoek. De zorg­verzekeraars stelden zulke strenge bezuinigings­eisen dat ze vrezen hun kwaliteit en service niet overeind te kunnen houden. Een deel antwoordt terughoudend op de vragen, om ‘de relatie met de ­zorgverzekeraar goed te houden’. Van de ziekenhuizen die er wel dieper op ingaan, meldt de helft dat de sfeer aan de onderhandelingstafel duidelijk is verhard. ’s Lands grootste ­verzekeraar Achmea springt eruit: ‘Zeer ­moeizaam, tot onfatsoenlijk toe. Er was geen oog voor onze lokale ­situatie’, is de strekking van de (geanonimiseerde) ­antwoorden. Hans ­Feenstra, ­voorzitter van de raad van bestuur van het Martini Ziekenhuis in Groningen, voegt daar in alle openheid aan toe: ‘Bij Achmea en vgz was het een drama. Die kwamen aanzetten met een voorstel dat tien procent lager lag dan vorig jaar.’

Achter deze power play gaat grote onmacht schuil. Tot 2006 verkochten de zorgverzekeraars polissen en verwerkten ze declaraties. Dat was relatief simpel werk. Toen introduceerde de politiek een systeem van ‘gereguleerde marktwerking’ in de gezondheidszorg. De verzekeraars werden de financiële regisseurs van de zorg en kregen de opdracht om de almaar stijgende zorgkosten te beteugelen en de kwaliteit van de zorg te bevorderen.

Acht jaar later heeft Platform voor onderzoeksjournalistiek Investico deze ingrijpende stelselwijziging grondig onder de loep genomen. In dit onderzoek voerden we tientallen gesprekken met zorginkopers en medisch adviseurs van de verzekeraars, met ziekenhuisdirecties, artsen en wetenschappers. We brachten het machtsnetwerk van de zorgverzekeraars in kaart en spraken met hoofdrolspelers over de besluitvorming en de machtsverhoudingen. En we keken uitvoerig naar de financiën van de zorgverzekeraars en naar het roemruchte dbc-declaratiesysteem. We richtten ons hierbij vooral op de ziekenhuizen, waar de helft van de uitgaven in vallen.

Is er in die acht jaar ‘flinke vooruitgang’ geboekt, zoals zorgeconomen van de Erasmus Universiteit kort geleden in een evaluatie schreven? Nou nee. Van kostenbeheersing – het hoofddoel – is niets terechtgekomen. Ons onderzoek laat zien dat het nieuwe stelsel de verzekeraars daar niet toe stimuleerde, en ook dat zij die taak hebben verwaarloosd. Tot voor kort hadden ze weinig zicht op de reële kosten van medisch-specialistische behandelingen en op de prijs/kwaliteitverhouding van ziekenhuizen: ‘Daar hadden we de informatie niet voor.’ En ook nu is het zicht nog altijd beperkt en indirect. De harde feiten zijn dat de uitgaven voor medisch-specialistische zorg in 2013 een derde hoger lagen dan in 2006 (gecorrigeerd voor inflatie). Waren ze op de nullijn gebleven, dan had Nederland zeker 25 miljard euro bespaard.

De burger zag in dezelfde tijd zijn verzekeringspremies elk jaar met procenten oplopen. De daling van 2014 werd meteen teruggehaald door een versobering van het basispakket en een forse verhoging van het eigen risico, en in 2015 zullen de premies waarschijnlijk opnieuw stijgen.

Met verzekeraars zelf ging het in die acht jaar meer dan goed. Gedekt door overheidsgaranties vormden ze via overnames een machtsblok van vier giganten (Achmea, Menzis, CZ en vgz) die het grootste deel van het land onderling verdelen. De financiële reserves namen met miljarden toe.

Er zijn nog veel meer rode kaarten uit te delen. Na grondig zoekwerk hebben we niet kunnen vaststellen wat de zorgverzekeraars investeren in kwaliteitsverbetering van de zorg – hun tweede opdracht. Zelfs de positief gestemde zorgeconomen van de Erasmus Universiteit constateren hier ‘gebrekkige transparantie’ en vinden dat het financiële stelsel de verzekeraars niet genoeg tot kwaliteitsimpulsen prikkelt. Wie zich achter de coulissen van het zorgstelsel waagt, belandt in een sciencefiction van ‘big data’, fictieve tarieven en virtuele patiëntengroepen – een spiegelpaleis vol vertekeningen, illusies en kafkaëske bureaucratisering. Niet alleen de gynaecologen van de Zuidoost Kliniek klagen dat de zorgverzekeraars hen vanuit een kortzichtig kwantitatief denkkader benaderen, tal van medici in andere ziekenhuizen en behandelcentra zijn het met hen eens. De verzekeraars slaan terug met beschuldigingen dat zorgaanbieders informatie achterhouden en met declaraties frauderen. Medisch specialisten wijzen dan weer naar het ontoegankelijke woud van codes voor declaraties van behandelingen dat de stelselwijziging heeft gecreëerd.

Het kostengezwel waar de Nederlandse ziekenhuiszorg aan lijdt, is bij lange na niet te diagnosticeren door te verwijzen naar vergrijzing of hogere ‘zorgconsumptie’. De ziekte ligt in het financieringssysteem zelf en in de wijze waarop de spelers met dat systeem omgaan. De verzekeraars hebben de regie niet ter hand genomen en zijn door hun opdrachtgever, de politiek, niet tot de orde geroepen. Na acht jaar machts­vorming wekken ze de indruk kostenbeheersing eindelijk serieus te willen nemen. Maar ze hebben nog altijd weinig goede gegevens en beperkt analytisch gereedschap, en zijn simpelweg niet tot deugdelijke regie en fatsoenlijk maatwerk in staat. Al met al is van ‘flinke vooruitgang’ bij het realiseren van de stelselwijziging geen sprake. Er is meer reden om die een ‘flinke mislukking’ te noemen.

In het kantoorpand van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in de groene omgeving rond Zeist treffen we André Rouvoet (52). Strak in het pak, met stropdas, de blik op scherp. De oud-fractievoorzitter van de ChristenUnie en oud-minister van Jeugd en Gezin werd twee jaar geleden voorzitter van deze koepelorganisatie. Hij wil vooral het imago van zijn leden verbeteren. ‘Niet omdat ik de pr-man van de zorg­verzekeraars ben, maar omdat er te veel onjuiste beeldvorming bestaat.’

Rouvoet doelt op de publieke discussie die in het najaar van 2013 heeft gewoed over de hoge winsten van zijn leden. De roep om lagere premies die toen klonk, werd overgenomen door minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Edith Schippers en leidde tot een daling van de basispremie met gemiddeld honderd euro, zo’n tien procent.

Rouvoets gezicht kleurt rood als hij het heeft over Emile Roemer, partijleider van de SP. De dag voor ons gesprek berichtten de media dat Nederland in 2015 weer een forse premieverhoging te wachten staat. Roemer twitterde dat de zorgverzekeraars die verhoging nodig hebben voor hun winstuitkeringen. Rouvoet fulmineert: ‘Dat is feitelijk onjuist!’ In plaats van over ‘winst’ heeft de voorzitter van ZN het over ‘het bedrag dat de zorgverzekeraars overhouden’. Dat is hoe dan ook veel. In de zeven jaren 2007-2013 verdienden ze netto een kleine zes miljard euro. Ze keerden die inderdaad niet uit aan aandeelhouders, want die hebben ze als coöperaties niet (alleen Achmea is voor een derde in handen van externe partijen). De winst verdween evenmin in de zakken van hun bestuurders, want sinds een paar jaar geldt een bonusverbod en een salarislimiet van drie ton.

Waar gingen de ‘overgehouden’ miljarden dan wél naartoe? De verzekeraars zeggen dat zij die voor een deel steken in verbetering van de zorg. De omvang van die investeringen valt echter niet in de jaarverslagen te achterhalen. De winst ging ook niet terug naar de verzekerden. Nee, na de stelselherziening voegden de zorgverzekeraars 4,5 miljard euro toe aan hun reserves – driekwart van wat ze overhielden. Die spaarpotten bevatten nu 9,5 miljard euro (2013). Dat is ruim 5 miljard méér dan De Nederlandsche Bank formeel van hen eist. De verzekeraars zeggen dat dnb informeel hogere buffers vraagt. Dat klopt, maar zelfs op basis van die norm bestaat de overreserve uit 2,8 miljard euro.

Publiekelijk klagen de zorgverzekeraars over de eisen van De Nederlandsche Bank, maar uit het feit dat ze daar uit eigen beweging nog overheen gaan, blijkt dat ze zelf ook vinden dat ze die forse buffers nodig hebben. Een van hun argumenten is dat ze stap voor stap niet alleen de regie van het stelsel maar ook de financiële risico’s naar zich toegeschoven kregen. Die liggen nu voor zeker negentig procent op hun schouders, benadrukken ze.

De meeste politici en ook toezichthouder dnb geloven dit verhaal. Toch is het een mythe. Om te beginnen hebben ze weinig concurrentie. Ze besteden jaarlijks een half miljard euro aan marketing en reclame en wekken de indruk een felle strijd te voeren om de klanten. In werkelijkheid blijven de meeste mensen bij hun verzekeraar hangen, omdat ze vrezen elders minder gunstige voorwaarden in de aanvullende verzekering te krijgen. Slechts een klein percentage stapt over naar een andere verzekeraar. Degenen die vertrekken, doen dat meestal om deel te nemen aan collectieven die premiekortingen bieden (zoals vakbonden, consumenten- en beroepsorganisaties). De beperkte concurrentie blijkt ook uit het feit dat er sinds 2006 geen nieuwe zelfstandige zorgverzekeraar bij is gekomen. Er zijn er alleen verdwenen en de vier grote domineren nu, met negentig procent, de markt. Wie in dit blok een bres wil slaan, zal fors moeten investeren, enorme financiële reserves moeten meebrengen (om aan de hoge eisen van dnb te voldoen), snel marktaandeel moeten veroveren en een lange adem moeten hebben.

Niet alleen de clientèle is stabiel, ook de belangrijkste inkomsten van de verzekeraars zijn zeer voorspelbaar. Alle burgers zijn verplicht een basisverzekering af te sluiten en daarvoor premie te betalen. Daarnaast krijgen de verzekeraars grote bijdragen uit het zorg­verzekeringsfonds, dat wordt gevoed uit een inkomensafhankelijke belastingheffing. Gemiddeld 95 procent van deze beide geldstromen gaat naar de zorguitgaven. Vijf procent blijft in de verzekeringskassen, wat bij een totale omzet van 38 miljard euro (2012) neerkomt op twee miljard euro. Deze marge kan een procent op en neer gaan, maar is grosso modo sinds 2006 hetzelfde. Kennelijk weten de verzekeraars en overheid de basispremies en de zorgbelasting systematisch zodanig vast te stellen dat bij voorbaat een gezond financieel resultaat is gegarandeerd.

Aan de uitgavenkant zijn de verzekeraars al even goed ingedekt. In hun contracten leggen ze de risico’s van tegenvallers bij de zorginstellingen. Die afspraken zijn echter niet helemaal waterdicht. Patiënten hebben een wettelijk recht op behandeling, ook als een ziekenhuis het behandelplafond heeft bereikt of als het geen contract heeft met hun verzekeraar. De verzekeraar moet dan 75 à 80 procent van de kosten betalen, de verzekerde de rest. Arno van Son, bestuurslid van CZ, ziet dit wettelijke zorgrecht als een belangrijke factor achter de opgelopen zorgkosten. ‘Patiënten hebben zo het recht om ook naar een superslechte specialist te gaan’, klaagt hij in een gesprek met De Onderzoeks­redactie. ‘Wij als verzekeraars moeten de zorgkosten beheersen, maar door deze rare wet­geving spuiten ze er aan de andere kant weer uit.’ Ook de minister is hier kennelijk van overtuigd: er ligt een wetsvoorstel bij de Tweede Kamer om het zorgrecht af te zwakken. Navraag bij koepel Zorgverzekeraars Nederland leert echter dat de CZ-bestuurder schromelijk overdrijft. Het wettelijk zorgrecht leidt in de ziekenhuiszorg vrijwel niet tot extra kosten, laat een ZN-woordvoerder weten. Het afschaffen ervan zal daar dus niet veel opleveren.

Voorzover na al deze indekking nog verzekeringsrisico’s overblijven, kunnen de verzekeraars die in belangrijke mate kwijt bij de overheid. Tot 2013 betaalde die alle overschrijdingen van de kostenramingen. Ook nu stelt de overheid onder de noemer ‘flankerend beleid’ jaarlijks één à twee miljard euro beschikbaar voor dure en zeldzame medicijnen en andere uitzonderlijke uitgaven (het exacte bedrag wordt pas met drie jaar vertraging zichtbaar). Verder neemt de overheid het risico van wanbetaling door verzekerden op zich (een post van ongeveer een miljard euro) en staat ze ook klaar om bij te springen als zich calamiteiten voordoen, zoals een epidemie.

De verzekeraars geven nóg een reden voor hun forse reserves: ze krijgen vanaf 2015 ook de awbz-financiering op hun schouders (de langdurige zorg voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten) en vrezen dat de overheid niet genoeg geld meegeeft. Het is de vraag hoe reëel die vrees is. De nieuwe Wet langdurige zorg is nog in behandeling en het politieke netwerk van de verzekeraars is uitstekend. De uitkomst kan dus meevallen.

In plaats van meer zekerheid lijken de omvangrijke reserves van de verzekeraars juist extra financiële risico’s met zich mee te brengen. De schommelingen in hun winst worden maar beperkt veroorzaakt door premie-inkomsten en zorguitgaven. De meest ongrijpbare factor in de jaarresultaten wordt gevormd door de beleggingen. In 2008, het dieptepunt van de krediet­crisis, verloren verzekeraars een half miljard euro. In 2009 verdienden ze er weer aan en in de jaren daarna liepen hun beleggingsopbrengsten op naar rond 750 miljoen euro. Sinds de stelselherziening is het aandeel van de beleggingen op hun balans gestegen van dertig naar ruim vijftig procent. Dat lijkt veilig, maar het betekent ook dat ze – net als pensioenfondsen – juist kwetsbaarder zijn geworden voor nieuwe financiële crises. De Nederlandsche Bank reageert op die toenemende kwetsbaarheid kennelijk door (informeel) nog hogere reserves te vragen. Zo’n recept werkt misschien bij banken die op ­volatiele kapitaalmarkten opereren. Maar voor zorgverzekeraars met stabiele premie­stromen is het discutabel en mogelijk zelfs contraproductief.

In de Zuidoost Kliniek in de Bijlmer vertellen de gynaecologen Robertson en Van Woerden meer over de onderhandelingen met hun belangrijkste zorgverzekeraar over het contract voor 2014. Aanvankelijk weigerde de inkoper langs te komen, hij onderhandelde liever per e-mail. Van Woerden: ‘Toen we uiteindelijk toch een afspraak hadden, was er geen aandacht voor de inhoud en kwaliteit van onze zorg. De inkoper bood een prijs ver onder de onze. Zijn prijs was gebaseerd op een vergelijking van alle zorg­instellingen, zei hij.’

Het plaatsen van een spiraaltje bijvoorbeeld kost bij de Zuidoost Kliniek 360 euro. ‘Volgens de verzekeraar moest dat voor 250 euro kunnen.’ De gynaecologen betwijfelden of in dat bedrag wel alle handelingen zaten die zij in hun eigen prijs meenemen: ‘Daarin zit behalve het spiraaltje zelf ook de overhead, aanvullend onderzoek zoals een kweekje en ons honorarium – tegen een loondienstprijs.’ Ze vroegen om een onderbouwing van de vergelijking. ‘Die kregen we niet.’

In zijn kantoor in Zeist wuift voorzitter Rouvoet van Zorgverzekeraars Nederland de kritiek op de hardere opstelling van zijn leden weg. ‘Het is logisch dat iedereen die getroffen wordt door maatregelen om de kosten te beheersen daar boos over is en zegt: het is een dictaat.’ Zorg­aanbieders moeten daar maar aan wennen, vindt hij. gt;

Toch blijven er een paar fundamentele vragen over. Waarom, bijvoorbeeld, zetten de verzekeraars pas acht jaar na de stelselwijziging in op kostenbeheersing en prijsvergelijkingen? Waarom zijn ze daar niet eerder mee begonnen? En zijn ze nu wél in staat om de voortwoekerende kosten onder controle te krijgen?

Margot Smits – 39 jaar, halflang blond haar, één brok zelfvertrouwen – studeerde geneeskunde. Ze werkte eerst negen jaar bij het uitkeringsinstituut uwv. In 2010 werd ze medisch adviseur bij Agis, een middelgrote verzekeraar die in 2011 door Achmea werd opgeslokt. Nu is ze lid van het team dat voor Achmea de zorg­inkoop in de regio Zuid-Holland doet. Op LinkedIn beschrijft ze zichzelf: ‘Deinst niet terug voor weerstanden tegen verandering als het de goede zaak dient. (…) Houdt van mensen en gezelligheid.’ Een ex-collega beveelt haar aan: ‘Ze is niet bang om als het nodig is de confrontatie aan te gaan.’

In het Achmea-gebouw in Amersfoort, met hippe zitjes en kantoortuinen, vertelt ze hoe haar team de zorgaanbieders met elkaar vergelijkt: door het analyseren van hun declaraties. ‘Wij worden steeds handiger om uit onze declaratiedatabase heel mooie benchmarks te maken over hoe doelmatig een ziekenhuis is.’ Ze geeft een voorbeeld. Als een knievervanging mislukt en een hersteloperatie nodig is, geldt daarvoor een declaratiecode. ‘We kunnen op basis van die codes tegen een ziekenhuis zeggen: hé, jij hebt veel meer mislukte knieoperaties dan anderen’, vertelt ze onder het goedkeurend oog van een persvoorlichter. ‘Zo’n ziekenhuis kan er niet zomaar op rekenen dat we meer zorg bij hen inkopen. Eerst moet het zichzelf verbeteren. Via onze inkoop kunnen wij zo zowel de kwaliteit als de doelmatigheid bevorderen.’

Het idee klinkt simpel: als zorgverzekeraars vooral ziekenhuizen met een goede prijs/kwaliteitverhouding contracteren, dan zullen zwakkere en duurdere aanbieders zich moeten verbeteren of verdwijnen.

Het probleem is echter dat deze werkwijze al sinds medio jaren negentig wordt voorgesteld als hét middel voor kostenbeheersing (zo valt in de memorie van toelichting bij de Zorg­verzekeringswet te lezen). We zijn intussen twee decennia verder. Het verbaast dus om te horen dat Achmea pas sinds kort op enige schaal doelmatigheids- en kwaliteitsvergelijkingen kan maken. ‘Aanvankelijk hadden we die informatie niet’, legt Smits uit. ‘Op enkele veel voorkomende ingrepen – heup- en knievervangingen bijvoorbeeld – hadden we één of twee nuttige kwaliteitsindicatoren.’ Dat geldt ook voor doelmatigheids-benchmarks: ‘Zulke informatie is dit jaar niet voor het eerst gebruikt maar wel op veel grotere schaal. Vroeger deden we het op één of twee aandoeningen. Nu hebben we meer analysekracht.’

De conclusie is onvermijdelijk: toen de politiek deze grote verzekeraar in 2006 tot mede­regisseur van de zorg bombardeerde, had die vrijwel geen zicht op de kwaliteit van ziekenhuizen. Achmea hield daarom vast aan de oude koers van jaarlijkse budgetafspraken en sloeg maar heel langzaam het pad van de gerichte inkoop in. ‘Historie is een goede voorspeller’, geeft Smits als verklaring. ‘We zeiden: als we gemiddeld met twee procent stijgen, lijkt 2006 plus twee procent een reële afspraak voor 2007. Enzovoort. Zo hebben we het tot voor kort gedaan.’ Men ontwikkelde wel analyses voor vergelijking van de doelmatigheid en kwaliteit, maar dat ging ‘stapje voor stapje’.

In 2012 werd het declaratiesysteem vereenvoudigd door de dertigduizend dbc-coderingen van behandeltrajecten te bundelen in 4400 zogeheten dot-‘zorgproducten’ (zie kader ‘Diagnose Behandel Combinaties’). Een bijverschijnsel was dat de verzekeraars hun schaarse benchmarks weer in de prullenbak konden gooien en nieuwe moesten maken. Achmea greep gemakshalve terug naar de oude budgetfinanciering en begon met de ziekenhuizen weer lump sum-afspraken te maken. Daarin is het financiële maximum leidend en doen de aantallen behandelingen er minder toe. Zolang een ziekenhuis het totaal­bedrag niet overschrijdt, kan het zelf bepalen hoe het zijn budget intern over de afdelingen verdeelt.

Die stap pakte verkeerd uit. In de loop van 2013 werd duidelijk dat veel ziekenhuizen in 2012 minder behandelingen hadden verricht dan verwacht. De vrijwel automatische groei van de voorgaande jaren was stilgevallen. Waarom was niet duidelijk. Het eigen risico was omhoog gegaan, dus mogelijk hadden zich minder mensen voor behandeling gemeld. Het kon ook zijn dat de ziekenhuizen efficiënter hadden gewerkt en daarom onder de afgesproken aantallen waren gebleven.

Hoe dan ook, Achmea constateerde dat aan verzekerden tweehonderd miljoen euro minder aan behandelingen was ‘geleverd’ dan er was ‘ingekocht’. Volgens Margot Smits daalde het aantal behandelingen in sommige ziekenhuizen met wel vijftien procent. Vanwege de vaste afspraken kon Achmea de betaalde aanneemsommen niet terugvorderen. Smits: ‘Dat was jammer maar helaas.’

De verzekeraar was niet van plan dit nog eens te laten gebeuren en zette in de onderhandelingen voor 2014 dus in op fors lagere inkoop en op contracten met behandelplafonds. Daarin wordt een maximaal budget vastgelegd en krijgen zorgaanbieders alleen nog de werkelijk geleverde behandelingen betaald (waarmee het voor de ziekenhuizen trouwens interessant wordt om met hun behandelaantallen zo dicht mogelijk tegen dat maximum aan te zitten).

Ook de andere grote zorgverzekeraars hebben maar beperkt zicht op de prijs/kwaliteitverhouding van de ziekenhuizen. Marco Tieleman – twaalf jaar actief als inkoper voor Menzis – spreekt nog steeds aanneemsommen af met ziekenhuizen die veel van zijn cliënten behandelen. Ziekenhuizen met weinig Menzis-patiënten krijgen plafondafspraken. Menzis baseert de contracten op ‘historische kosten’ (lees: het budget van vorig jaar), opgehoogd met het percentage dat de zorg volgens landelijke afspraken mag groeien (1,5 procent in 2014). Voor een deel spelen ook doelmatigheidsvergelijkingen en bepaalde strategische keuzes een rol. In de Menzis-contracten houden ziekenhuizen aardig wat vrijheid om het afgesproken budget intern te herverdelen. Tieleman: ‘De afspraak is een totale bak. Dus valt Keel, Neus en Oor tegen en gaat Long als een speer, dan is het aan het ziekenhuis om dat te verdelen.’

CZ doet niet aan lump sum-financiering, zegt inkoper René Schunselaar, en de contracten van deze verzekeraar bevatten concrete afspraken over prijzen en behandelaantallen. Maar in de praktijk is de hardheid van die afspraken relatief, zo blijkt ook uit zijn relaas. CZ weet van een vijftigtal veel voorkomende aandoeningen hoe de kosten in elkaar steken – zoals knie- en heupoperaties, de cataract en de liesbreuk. Die ‘speerpunten’ omvatten tien tot vijftien procent van de omzet. Schunselaar: ‘Als we daarvan 1000 behandelingen afspreken, mogen het er 1010 worden maar geen 1200.’ Van de overige 85 à 90 procent van de behandelingen (gemeten in omzet) kan CZ de prijs niet goed beoordelen en kijkt men minder scherp. ‘Daar spreken we wel iets af, tien rugoperaties of vijf galblaasoperaties bijvoorbeeld, maar dat mogen er ook zeven of drie worden. Wij kijken ook niet naar al die individuele prijzen. Het aantal zorginkopers in ons team is niet al te groot en we moeten toch met 95 ziekenhuizen in Nederland afspraken maken. Je weet globaal hoeveel zorg een ziekenhuis aan je verzekerden levert. Je weet hoeveel die zorg vorig jaar kostte. Dus je steekt in op een totaalbedrag waarvan je denkt: dat zou het ongeveer moeten kosten’.

De gerichte zorginkoop staat dus, ondanks het groeiende aantal mooie benchmarks waar Margot Smits van Achmea en andere zorginkopers van reppen, nog in de kinderschoenen. Het selecteren van zorgaanbieders op prijsverschillen is één ding, het vergt heel wat expertise om ook de kwaliteit mee te laten wegen. De evaluatie van de Erasmus Universiteit bevestigt het beeld dat de gynaecologen van de Zuidoost Kliniek schetsen en dat oprijst uit de reacties van de ziekenhuizen op onze vragenlijst. De onderzoekers concluderen: ‘Bij de zorginkoop speelt kwaliteit vooralsnog een ondergeschikte rol.’

Dat is nog een eufemisme. De verzekeraars kunnen ziekenhuizen maar bij een beperkt aantal behandelingen op kwaliteit beoordelen – zoals borstkanker, heup- en herniaoperaties – en bij slechte zorg eventueel weigeren daarvoor een nieuw contract met hen te sluiten. Achmea is vorig jaar begonnen met het ontwikkelen van twintig nieuwe kwaliteitsindicatoren. De verzekeraar kan volgens Margot Smits op dit moment ‘op twintig procent van de medisch-specialistische zorg zinnige oordelen vellen over de combinatie kwaliteit en doelmatigheid’. Twintig procent, na acht jaar.
 

Waarom hebben de verzekeraars niet veel eerder vaart gemaakt met kwaliteits- en doelmatigheidsvergelijkingen? Bij aanvang van de Zorgverzekeringswet, acht jaar geleden, waren hun mogelijkheden om zelf met de ziekenhuizen over tarieven te onderhandelen nog beperkt. Negentig procent van de maximumtarieven werd vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (daarna is dat teruggelopen naar een kwart en nu is zeventig procent van de tarieven vrij onderhandelbaar). Maar ook toen hadden ze kunnen investeren in het opbouwen van expertise om ziekenhuizen en behandelcentra op prijs/kwaliteitverhoudingen te beoordelen. Toen ze dat maar heel beperkt en traag deden, sprak niemand hen daarop aan. Waarom niet? Waren de banden tussen de politiek en de top van de zorgverzekeraars te nauw (zie kader ‘Netwerk van de zorgverzekeraars’)? Hadden de verzekeraars als voormalige polisverkopers en declaratieverwerkers niet de management­kwaliteit en deskundigheid in huis om hun inkoop- en regietaak serieus vorm te geven? Als er ooit een parlementaire enquête naar het mislukken van de Zorgverzekeringswet komt, staan die vragen zeker op de agenda.

Een paar mogelijke verklaringen doemen op in een gesprek met financieel deskundigen van vgz. Zij menen: ‘In het verleden was het taboe om opmerkelijke verschillen (in declaratiepatronen – red.) aan de ziekenhuizen voor te leggen. De weerstand waar we op stuitten, daar schrokken we als zorgverzekeraars toch wel van.’

Dat terugschrikken had te maken met de maatschappelijke kritiek op bezuinigingen in de zorg, licht een woordvoerder later toe. Maar misschien speelde ook een rol dat zorgverzekeraars van oudsher in specifieke regio’s actief zijn: de Achmea-dochters in het midden en noorden van het land, Menzis in het oosten en in Groningen, vgz in het zuidoosten en in de Kop van Noord-Holland, CZ in het zuidwesten. De medewerkers onderhielden met de ziekenhuizen in hun gebied vaak langjarige, nauwe en zelfs persoonlijk getinte relaties, waarin weinig plaats was voor een zakelijker benadering. Het huidige, hardere optreden betekent dus nogal een cultuuromslag.

De vgz-deskundigen denken ook dat de verzekeraars tot voor kort (te) weinig financieel belang hadden bij beheersing van de zorgkosten. Ze waren te goed ingedekt. Wat ze met z’n allen méér aan zorgkosten kwijt waren dan het ministerie van vws tevoren had geraamd, kregen ze gecompenseerd uit het zorgverzekeringsfonds (de zorgbelasting). Die compensatiegelden werden onder hen verdeeld volgens ingewikkelde formules, waarbij hun individuele inkoop­gedrag en inkoopsucces geen rol speelden. Deze ‘macro-nacalculatie’, waarmee de overheid kostenoverschrijdingen eigenlijk beloonde, in ieder geval niet afstrafte, is pas met ingang van 2013 afgeschaft. Het vgz-team: ‘Nu heb je er meer profijt van om scherp in te kopen.’

Moeten we de jaren 2006-2013 dus zien als een overgangstijd waarin het nieuwe stelsel geleidelijk vorm kreeg? Als een weliswaar kostbare maar ook onvermijdelijke fase van trial and error die de overheid, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders nodig hadden om te wennen aan nieuwe omgangsvormen? Zullen de ‘gereguleerde marktwerking’ en de ‘gerichte zorginkoop’ hun merites de komende jaren eindelijk dan toch gaan bewijzen? Voor zulk optimisme is weinig reden. Er kleeft namelijk nóg een probleem aan het financiële zorgbouwwerk, een probleem dat leidt tot fundamentele en mogelijk zelfs onoplosbare spanningen: het rust niet op échte maar op virtuele kosten, en niet op échte maar op virtuele werkelijkheden.

In februari maakte de Nederlandse Zorg­autoriteit nza bekend dat het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein over de jaren 2008-2012 miljoenen euro’s te veel had gedeclareerd. Een commissie vond geen doelbewuste fraude, maar wel veel fouten in de toepassing van het declaratiesysteem. Het St. Antonius declareerde bijvoorbeeld wel eens twee achtereenvolgende consulten voor patiënten die tijdens een spreekuur met meerdere vragen kwamen en dus extra tijd vergden. ‘Dat is fout en tegen de beleidsregels’, aldus de commissie. Het ziekenhuis inde via die dubbele consulten tweehonderdduizend euro meer dan mocht. Ook bij de spoedeisende hulp was er een probleem. Mensen komen daar om heel verschillende redenen, van een beklemde vinger tot een zwaar auto-ongeluk. Vaak worden ze ter controle een dag opgenomen. Het St. Antonius declareerde dat bij de zorgverzekeraars als ‘dagbehandeling’. Ten onrechte, vond de commissie, want op de spoedeisende hulp is officieel geen ruimte voor dagbehandelingen. Gevolg: 5,7 miljoen euro aan ‘foutieve’ declaraties. In totaal kwam de commissie 24,6 miljoen aan onterechte declaraties tegen. Het ziekenhuis moet dit helemaal terugbetalen, plus 2,5 miljoen boete.

De kwestie-St. Antonius is een confrontatie tussen twee werkelijkheden. Veel van wat in de medische praktijk gebeurt, lijkt op de behandeltrajecten die zijn omschreven in de 4400 dot-‘zorgproducten’, maar wijkt daar ook op allerlei manieren van af. De praktijk is nooit helemaal in standaardprotocollen te vangen en elke patiënt blijft toch een geval apart. Protocollen zijn daarmee niet nutteloos en ze kunnen zeker bijdragen aan grotere efficiency en kwaliteit. Maar de stelselwijziging van 2006 heeft ze in het hart van de Nederlandse zorgfinanciering geplaatst. De verzekeraars gebruiken protocollen niet alleen voor administratieve doelen, maar ook voor doelmatigheidsvergelijkingen en als basis voor hun gerichte zorginkoop (voor­zover die dus bestaat). Het hele stelsel wordt geregisseerd vanuit imperfecte, virtuele beelden van de medische praktijk. Dat zou nog overkomelijk zijn als in de uitvoering voldoende flexibiliteit en menselijke maat was ingebouwd. Maar het declaratiesysteem is zo verregaand gecomputeriseerd en vormt zo’n strak keurslijf dat dit maatwerk niet of nauwelijks mogelijk is zonder in creatief boekhouden of op de rand van fraude te belanden. Een journaliste die undercover bij een zorgverzekeraar op een callcenter werkte, kreeg elke dag artsen en specialisten aan de lijn met declaratieproblemen. In haar columns (zie kaders ‘Bericht uit het callcenter’) is hun machteloze woede over het declaratiesysteem en de daarmee samenhangende bureaucratie sterk voelbaar.

De kloof tussen de medische realiteit en de virtuele wereld is inmiddels een lucratief werkterrein voor adviesbureaus die beloven deze zoveel mogelijk te dichten.

Een van deze dot-reparatiebedrijven is ValueCare. In een kantoorpand aan de Oudlaan in Utrecht, omringd door een keur van organisaties in de zorgsector, vertelt directeur Anneke Lalleman dat zij 35 ziekenhuizen als klant heeft. Die huren haar teams in om het aantal afgewezen declaraties terug te dringen en het risico van foutieve declaraties te beperken. Ook zij noemt de spoedeisende hulp als problematisch voorbeeld. ‘Iemand komt binnen op een brancard en er is paniek. De artsen moeten ervoor zorgen dat de patiënt blijft leven, terwijl ze tegelijkertijd ook precies in het registratiesysteem moeten invoeren wat ze hebben gedaan. Je kunt je voorstellen dat zoiets niet altijd goed gaat.’

Volgens Lalleman komt het vaak voor dat ziekenhuizen niet alle handelingen vastleggen (in haar jargon: ‘onderregistreren’) of in hun eigen registratie geen goede verbinding met de dot-declaratiecodes leggen. De ValueCare-teams en hun computers helpen de ziekenhuizen om dergelijke registratiegaten te dichten en allerlei ‘zwevende verrichtingen’ in hun registraties aan dot-codes te ‘hangen’. Dat werk is volgens Lalleman nooit af, omdat de Nederlandse Zorgautoriteit een eindeloze stroom wijzigingen en herdefiniëringen van de dot’s produceert, die de ziekenhuizen nooit zelf kunnen bijhouden.

Niet alleen de omschrijvingen van de dot-‘zorgproducten’ wijken af van de medische werkelijkheid, dat geldt ook voor de daaraan gekoppelde tarieven. De gemiddelde tarieven die de nza berekent, rusten op landelijke gegevens over declaraties, die om allerlei redenen soms wel drie jaar achterlopen. Welke prijzen de zorgverzekeraars in hun contracten écht met de ziekenhuizen overeenkomen, is geheim. De inkopers die wij spraken, vertellen wel dat zij daarin ‘historisch gegroeide’ verschillen accepteren.

Dat die verschillen soms enorm zijn, weten we uit de ‘passantentarieven’ die ziekenhuizen in rekening brengen aan patiënten met wier verzekeraar zij geen contract hebben. Deze zijn sinds kort openbaar. Het passantentarief voor een behandeling met ‘maximaal vijf ligdagen bij een infectie met seksuele overdracht’ (code 15B903) was op 1 januari 2013 een kleine 600 euro bij het VU Medisch Centrum en ruim 3300 euro bij het Academisch Medisch Centrum (amc) enkele kilometers verderop. Het passantentarief voor een borstkankeroperatie (code 15A012) bij het academisch ziekenhuis Maastricht was ruim 5800 euro en bij het universitaire Radboud Ziekenhuis in Nijmegen ruim 15.300 euro (bij het amc zelfs 24.400 euro). Deze lijst is zonder moeite eindeloos uit te breiden. De bedragen suggereren grote verschillen in efficiency tussen de ziekenhuizen. Maar het is net zo goed mogelijk dat hun interne administraties totaal onvergelijkbaar zijn. Hoe dan ook, de enorme spreiding betekent dat de gemiddelde tarieven die de nza berekent volstrekt in rekenkundige lucht hangen.

Op dit fundament van virtuele tarieven en realiteiten is dan ook nog een gigantisch financieel spiegelpaleis gebouwd. Het is een hoogstandje van moderne econometrische architectuur en hangt aan één pijler: de virtuele gemiddelde verzekerde, die jaarlijks een virtueel gemiddeld bedrag aan zorg gebruikt. Deze niet-bestaande verzekerde – laten we hem Jan V. noemen – is in het leven geroepen omdat zorgverzekeraars een acceptatieplicht hebben. In hun basisverzekering moeten ze iedereen accepteren en dezelfde basispremie in rekening brengen. Natuurlijk heeft geen enkele verzekeraar een doorsnee van de bevolking als clientèle – ook de heel grote niet. Afhankelijk van hun werkgebied en allerlei andere factoren heeft de een meer ouderen en chronisch zieken in zijn bestand en de ander meer gezonde jongeren die nooit naar de dokter gaan. De overheid compenseert die verschillen vanuit het Zorgverzekeringsfonds via een rekenmodel genaamd ‘risicoverevening’.

Dr. Wijnand van de Ven, hoogleraar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, zetelt op ijle hoogte. Met zijn Instituut Beleid Management Gezondheidszorg (ibmg) huist hij op de zevende verdieping van een betonnen kolos op Campus Woudestein. Hij voelt zich thuis in hoger sferen, de wanden van zijn kamer hangen vol afbeeldingen van besneeuwde bergtoppen die hij veelal zelf heeft beklommen. Van de Ven staat bekend als een van de grondleggers van de risicoverevening. Het rekenmodel bestaat sinds begin jaren negentig, maar speelde toen een beperkte rol. Sinds de stelselherziening vormt het, samen met de dot’s, het hart van de zorgfinanciering.

Het model is zo complex dat – volgens Van de Ven zelf – het aantal mensen dat het werkelijk begrijpt ‘met z’n allen in een Deux Chevaux past’ (de oude Citroën 2CV oftewel de ‘Lelijke Eend’). De inzittenden zijn econometristen van de zorgverzekeraars, het ministerie van vws en het College voor Zorgverzekeringen – en natuurlijk van Van de Vens instituut ibmg, dat al jaren de onderliggende econometrische en statistische analyses uitvoert. Samen bestieren zij een model waarmee dit jaar bijna 22 miljard euro zorg­belasting onder de zorgverzekeraars zal worden verdeeld – de helft van hun premie-inkomsten.

Het model van de risicoverevening probeert te voorspellen wat een specifieke verzekerde komend jaar meer of minder aan zorg zal kosten dan Jan V. Het definieert eerst een aantal virtuele patiëntengroepen via kenmerken als geslacht, leeftijd, medicijngebruik, medische geschiedenis, regio en sociaal-economische status. Daarna koppelt het die groepen aan landelijke declaratiegegevens om zo per groep het verschil met Jan V. te bepalen. Het model kent 132 kenmerken en wordt voortdurend verder verfijnd. Het voorspelde dat mensen die in 2011 last hadden van minstens één langdurige aandoening het jaar daarop 426 euro meer aan zorg zouden kosten dan Jan V. Mensen met de slechtste fysieke gezondheid zouden 686 euro meer kosten, mensen met een ‘andere langdurige ziekte of aandoening’ 1008 euro meer.

Meer dan wat? Meer dan de 1050 euro die de niet-bestaande gemiddelde verzekerde Jan V. naar verwachting in 2012 zou gaan kosten – een ‘rekenpremie’ die gebaseerd was op wat zorgaanbieders hadden gedeclareerd op basis van behandelprotocollen die een onvolmaakte afspiegeling zijn van de medische werkelijkheid – en dan met een vertraging van enkele jaren. Volgt u het nog?

Afgelopen maart gaf Van de Ven in de evaluatiestudie van de Erasmus Universiteit ruiterlijk toe dat het model een aantal structureel verkeerde voorspellingen doet. Het heeft de neiging de zorgkosten van patiëntgroepen met hoge gezondheidsrisico’s te laag in te schatten en die van groepen met lage gezondheidsrisico’s juist te hoog. De afwijkingen zijn substantieel en soms fors. Gezonde verzekerden die een jaar lang geen arts of specialist hebben bezocht, zijn bijvoorbeeld maar liefst vijftig procent (bijna 300 euro per jaar) goedkoper dan het model voorspelt. Daarentegen kost de groep met de slechtste fysieke gezondheid bijna vijftien procent (oftewel 670 euro) meer aan zorg dan het model voorspelt. Het is verbazend dat geen enkele politicus dit probleem tot nu toe heeft opgepikt. Door deze structurele afwijkingen maken de verzekeraars winst op gezonde cliënten en krijgen ze een te lage compensatie voor hun verliezen op ongezonde cliënten. De wet zegt dat ze geen cliënten mogen selecteren op basis van gezondheidsrisico, maar het econometrische rekenmodel van de risicoverevening stimuleert hen daar juist wel toe.

Van de Ven en zijn groep willen dit probleem oplossen door het model nóg verder te verfijnen en er nog meer patiëntenkenmerken en patiëntengroepen in op te nemen. Die route zal hun nog decennia werk opleveren. Maar de kans is niet denkbeeldig dat het miljardenmodel van de risicoverevening daardoor nóg complexer, nóg minder begrijpelijk en mogelijk ook – zoals bij de complexe financiële producten in de bankenwereld – minder betrouwbaar wordt dan het nu al is. De grote vraag is bij hoeveel kenmerken en virtuele patiëntengroepen het model de werkelijkheid wél goed genoeg zal beschrijven. Of is het daar per definitie niet toe in staat, omdat het niet uitgaat van de praktijk, maar van virtuele zorgkosten en virtuele groepen mensen?

Zoveel staat vast: we zullen nog geruime tijd gevangen zitten in het spiegelpaleis van de zorgfinanciering. Er is op dit moment geen alternatief. Als we het paleis overhaast verlaten, belanden we in een informatiemoeras.

Op zijn werkkamer op de bestuursafdeling van ‘zijn’ Academisch Medisch Centrum klikt bedrijfseconoom Franck Asselman de standaardrapportage van de afdeling orthopedie open. Op zijn scherm ontvouwen zich razendsnel analyses, grafieken, tabellen en landkaarten. ‘We kunnen allerlei informatie combineren, kenmerken van de patiënt, inzet van capaciteit, financiën en kwaliteit, enzovoort’, vertelt hij. Asselman werkt al sinds 2006 aan een patiëntinformatiesysteem en wanneer het amc in gesprekken met deskundigen voorbijkomt, prijzen die het pionierswerk van het ziekenhuis. Maar acht jaar later is het amc nog altijd een voorloper. Zeker zestig procent van de Nederlandse ziekenhuizen – en vermoedelijk méér – heeft geen gedetailleerd zicht op de kosten die ze maken voor hun medische verrichtingen en kan niet berekenen wat een patiënt of zorgproduct heeft gekost.

Het goede nieuws is dat het merendeel van die ziekenhuizen dit jaar schoorvoetend het amc begint te volgen. De Nederlandse Zorgautoriteit eist sinds kort dat zij reële kostprijzen aanleveren en neemt geen genoegen meer met on- of zwak gefundeerde passantentarieven. De ziekenhuizen hebben de stichting Dutch Hospital Data opgericht en willen een kostprijsmodel ontwikkelen dat teruggrijpt naar de decennia oude, zeer gedetailleerde codes voor medische verrichtingen van de Landelijke Medische Registratie (lmr). Op de vraag waarom de ziekenhuizen nu pas aan een dergelijk gezamenlijk model beginnen, en niet eerder, is beleidsadviseur John van Heukelingen van Dutch Hospital Data helder: ‘De verwachting was dat het dot-systeem de Landelijke Medische Registratie overbodig zou maken. Die verwachting bleek onjuist.’

Het is afwachten of deze nieuwe route wél vruchtbaar zal zijn. amc-econoom Franck Asselman denkt dat het hoe dan ook nog ‘jaren (zal) duren voordat de kostprijzen van de ziekenhuizen betrouwbaar genoeg zijn om te kunnen gebruiken voor hun interne bedrijfsvoering of onderhandelingen met de verzekeraars’.

Dat maakt de oogst van acht jaar ‘gereguleerde marktwerking’ onder leiding van de zorgverzekeraars wel bijzonder mager. Laten we de balans opmaken. Kostenbeheersing: geen resultaat. Inzicht in die kosten: fragmentarisch en tot drie jaar vertraagd. Inzicht in de doelmatigheid en kwaliteit van de ziekenhuiszorg: nog een lange weg te gaan. Bijdrage aan kwaliteitsverbetering van die zorg: niet meetbaar. Management en regie van de sector: onzeker en inefficiënt. Vooruitzichten op verbetering: onduidelijk.

Overige opmerkingen: in 2006 waren de verzekeraars de administrateurs van de zorg. Ze hadden weinig tot geen medische, organisatorische en strategische kennis en expertise. De politiek promoveerde hen tot directie van het zorgconglomeraat zonder ze meetbare targets te geven, zonder tijdschema, zonder duidelijke beloningen of sancties, en met gereedschap vol kinderziekten. In deze managerial duisternis werden ze ook nog geacht met elkaar te concurreren en het zorgstelsel geleidelijk te activeren tot ‘gereguleerde marktwerking’ – wat dat ook mocht inhouden.

Het is misschien niet vreemd dat ze, al rondtastend, aanvankelijk op een defensieve koers belandden van machtsconcentratie, rigide bureaucratisering en oppotten. Het is hun wel te verwijten dat ze die koers zo lang aanhielden en hun regietaken zo tergend langzaam ter hand namen.

Investico werkt altijd samen met andere media. Zo versterken we de onderzoeksjournalistiek in Nederland.

Lees meer over ons

Treft de politiek blaam? Een regering die een voetsoldaat zó licht bewapend tot generaal bombardeert, neemt grote risico’s. De kabinetten en parlementen van na 2006 hebben het zorgstelsel op de voet gevolgd, een toezichthouder – de nza – aangesteld, elk jaar gediscussieerd over de kosten, besloten tot bezuinigingen en ingestemd met kleine wettelijke aanpassingen. Intussen kwam de veelgeprezen marktwerking niet op gang en werden de declaratiesystemen en compensatiemodellen zo complex dat alleen superrekenmeesters ze begrijpen.

Anno 2014 klampen de zorgverzekeraars zich vast aan hun reserves en hebben ze nog altijd geen greep op hun regisseursrol. De toezichthouder – de nza – heeft interne problemen. Niemand weet precies wat de zorg kost en zelfs de meeste zorgaanbieders weten nog altijd niet goed hoe ze dat in beeld moeten krijgen. De politiek staat aan de zijlijn. Hoewel ruim twintig miljard euro in de risicoverevening omgaat en dit rekenmodel structurele gebreken vertoont, hebben wij geen enkel Tweede-Kamerlid gevonden dat zich in staat acht erover te praten. Intussen vliegen de miljarden de deur uit.

Beeld: De foto’s van Wim Klerkx zijn gemaakt in opdracht van de AMC Kunststichting 2011, Collectie Academisch Medisch Centrum Amsterdam.