‘Het is een lang proces geweest’ zegt Corinne Ellemeet (GroenLinks) tijdens het Tweede Kamerdebat afgelopen maart over haar initiatiefwet om de abortuspil verkrijgbaar te maken via de huisarts¹. ‘Maar dat is misschien wel goed, als het gaat om medisch-ethische kwesties’ vervolgt ze. De initiatiefnemers van de wet hopen de abortuszorg toegankelijker en beter te maken. In de Tweede Kamer haalt de initiatiefwet een ruime meerderheid: 106 vóór tegenover 24 tegenstemmers².

Boven de zaal, op de publieke tribune, kijkt Ellie Oosterhuis, directeur-bestuurder van abortuskliniek Stimezo in Groningen naar het debat. Ondanks het lange wetsproces is zij, net als de andere bestuurders van abortusklinieken in Nederland, niet om advies gevraagd. De bestuurders vrezen dat het wetsvoorstel slecht gaat uitpakken voor een deel van de bestaande abortuszorg.

Aankomende dinsdag 29 november debatteert de Eerste Kamer over de initiatiefwet³. Wie nu ongewenst zwanger is moet voor een zwangerschapsafbreking met een pil of een instrumentele behandeling naar een abortuskliniek⁴. Dat is een drempel. En daarom wilden Tweede Kamerleden Corinne Ellemeet (GroenLinks), Attje Kuiken (PvdA), Jan Paternotte (D66) en Jeroen van Wijngaarden (VVD) via een initiatiefwetsvoorstel de abortuspil ook beschikbaar maken bij de huisarts.

De wet is bedoeld om de abortuszorg in Nederland toegankelijker te maken, maar dreigt echter het tegenovergestelde te gaan bereiken. De financiële zekerheid van zeker de helft van de abortusklinieken in Nederland komt door dit wetsvoorstel op de tocht te staan, blijkt uit een inventarisatie van Platform Investico en Pointer voor de Groene Amsterdammer, Trouw en Dagblad van het Noorden. De klinieken krijgen namelijk een vergoeding per behandeling⁵: als de abortuspil straks ook door de huisarts wordt voorgeschreven valt een deel van hun inkomsten weg.

Vooral de specialistische abortuszorg in het noorden van het land dreigt te verdwijnen als dat gebeurt. Het is een ongemakkelijke waarheid waar klinieken achter de schermen al regelmatig op hebben gewezen, maar waar Kamerleden en ministerie geen garanties voor willen geven.

De abortus-discussie

Sinds het Amerikaanse Hooggerechtshof in juni het landelijk recht op abortus schrapte⁶, laait ook in Nederland de maatschappelijke discussie weer op⁷. Voorstanders demonstreerden in solidariteit met vrouwen in de VS vóór het recht op abortus⁸, omroep BNNVARA startte een burgerinitiatief⁹ om abortus uit het wetboek van strafrecht te halen en onder de gebruikelijke zorgwetten te brengen. Twee weken geleden liepen er in Den Haag, volgens de organisatie, echter ook weer zo’n 7000 mensen mee in de Mars voor het Leven¹⁰: de jaarlijkse protesttocht tégen abortus, georganiseerd door de anti-abortuslobby, ChristenUnie en SGP¹¹. Bij abortusklinieken worden vrouwen nog steeds opgewacht door anti-abortusdemonstranten¹².

In de Tweede Kamer lijkt de discussie dit jaar in het voordeel uit te vallen van het recht op abortus: in februari¹³ stemt die voor het afschaffen van de verplichte vijf dagen bedenktermijn, in juni stemt ook de Eerste Kamer¹⁴ daarmee in: vrouwen mogen nu zelf bepalen hoeveel tijd ze nodig hebben om over hun beslissing na te denken. De bedenktermijn vervalt per 1 januari 2023.

De initiatiefwet die abortuspillen via de huisarts beschikbaar stelt is onderdeel van dezelfde progressieve strijd, geïnitieerd door PvdA en GroenLinks, en zal vermoedelijk net zo door de Eerste Kamer zeilen. De verwachte¹⁵ tegenstemmers, ChristenUnie, FVD en een deel van de PVV, vormen een minderheid in de Senaat. Beide wetsvoorstellen worden ook gesteund door maatschappelijke organisaties. Zo is kenniscentrum voor seksuele gezondheid Rutgers verklaard voorstanders van de nieuwe wet. ‘Voor veel mensen is de abortuskliniek ver weg, terwijl de huisarts vaak dichterbij en vertrouwder is’ schrijft Bureau Clara Wichmann¹⁶, dat zich inzet voor verbetering van de positie van de vrouw.

De Kamerleden schrijven in de toelichting van de wet, die al in 2018 ingediend werd¹⁷, dat veel vrouwen die ongewenst zwanger zijn eerst naar de huisarts gaan en daarom net zo goed daar de pil kunnen krijgen. Volgens de Inspectie Gezondheidszorg gaat het om ongeveer 60% van de vrouwen die een abortus overwegen¹⁸.

Wanneer SP-Kamerlid Maarten Hijink in het debat afgelopen maart zijn zorgen over de mogelijke financiële gevolgen voor abortusklinieken uit, antwoordt minister Ernst Kuipers van VWS dat hij ‘bij een volstrekt onduidelijke impact van dit wetsvoorstel’ geen garanties wil bieden voor het voortbestaan van klinieken.

Abortuszorg in de knel

Daar liet de minister het bij, en daarom vroeg Investico de vijftien abortusklinieken¹⁹ in Nederland om cijfers te delen over hun percentage behandelingen met een abortuspil. Zes klinieken wilde daarover informatie met ons delen²⁰. Daarnaast vonden we in openbare bronnen en jaarverslagen²¹ cijfers over het aantal behandelingen per kliniek. Zo konden we berekenen welke klinieken door het wetsvoorstel financieel risico lopen.

Van zeker vier klinieken kunnen we stellen dat meer dan een derde (in sommige gevallen zelfs de helft of honderd procent) van hun behandelingen bestaat uit een abortusbehandeling met pil. Op basis van cijfers die wij konden inzien gaat het in ieder geval om klinieken in Amsterdam, Den Bosch, Groningen en Zwolle.

‘De abortuszorg in Noord-Nederland komt door dit wetsvoorstel al snel in de knel’ zegt Ellie Oosterhuis, van de abortuskliniek Stimezo in Groningen. Dat heeft te maken met het huidige financieringsmodel van klinieken: ze krijgen subsidie van het ministerie van Volksgezondheid op basis van het aantal behandelingen. Zo’n 53% van de behandelingen die Stimezo Groningen uitvoert gebeurt met de abortuspil. Voor een behandeling met de abortuspil krijgt een kliniek zo’n 450 euro, voor een instrumentele behandeling zo’n honderdvijftig euro meer. Als de behandelingen met de abortuspil naar huisarts verschuiven, kan dus bijna de helft van hun subsidie op de tocht komt te staan.

De marges zijn voor hen al krap: het financieringsmodel voor klinieken is gebaseerd op 2000 behandelingen per jaar, voor wie daaronder zit zijn de tarieven mogelijk niet kostendekkend. Stimezo Groningen deed er vorig jaar maar 1265. Hetzelfde geldt volgens directeur Béate Beelen ook voor de kliniek in Zwolle, die volgens haar zo’n 1500 behandelingen per jaar uitvoert, waarvan ruim een derde met de abortuspil. Als de inkomsten uit de abortuspillen bij klinieken wegvallen, komt met het voortbestaan van klinieken ook de toegankelijkheid en bereikbaarheid van de abortus zorg in gevaar. Het zou betekenen dat vrouwen die in de provincies Drenthe, Groningen, Friesland en de Waddeneilanden wonen genoodzaakt zijn om voor abortuszorg in een kliniek naar Almere te reizen. ‘Terwijl de meeste vrouwen kiezen voor een andere behandeling die alleen in de kliniek kan’ zegt Oosterhuis van Stimezo Groningen.

‘Als klinieken minder dan 2000 behandelingen doen kunnen ze als gevolg van dit wetsvoorstel in de gevarenzone komen’ zegt Oosterhuis. Dat geldt volgens onze inventarisatie voor de helft van de klinieken. ‘Het voortbestaan komt in het gedrang als het percentage abortuspillen niet gecompenseerd kan worden met de inkomsten van andere behandelingen’ zegt Béate Beelen van de kliniek in Zwolle.

Daarnaast lopen klinieken die alleen een vergunning hebben om zogenoemde eerste trimesterbehandelingen, dat wil zeggen tot en met de eerste twaalf weken, extra risico. Dat zijn volgens onze inventarisatie ongeveer de helft van de klinieken. Dat het wetsvoorstel voor hen extra gevolgen kan hebben komt omdat de vergoeding die abortusklinieken krijgen voor een behandeling later in de zwangerschap hoger is²², omdat het een complexere behandeling betreft. Voor wie die behandelingen niet uitvoert is het aandeel van inkomsten uit de abortuspil dus meestal hoger. ‘Het gevaar ligt dus vooral bij die eerste trimesterklinieken’ zegt Femke van Straaten, directeur van de Bloemenhovekliniek en abortuskliniek Amsterdam. Maar volgens van Straaten gaat ook de impact op de klinieken die later in de zwangerschap abortus mogen uitvoeren Amsterdam groot zijn: ‘Van 3400 behandelingen die jaarlijks uitgevoerd worden zijn er 1300 met de abortuspil.’ Van Straaten benadrukt dat ze juist voor keuzevrijheid en toegankelijkheid is, maar dat het niet ten koste mag gaan van de bestaande zorg.

Weinig om advies gevraagd

Tot hun verbazing werden klinieken bij voorbereiding van de initiatiefwet niet om advies gevraagd, zeggen ze, terwijl zij toch de experts op het gebied van abortuszorg zijn. In een reactie laat het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) weten dat ze bij de totstandkoming van dit wetsvoorstel -in tegenstelling tot het voorstel voor de afschaffing van de bedenktijd- weinig of nauwelijks gevraagd zijn om input te leveren. ‘Er ontbreekt, naar onze mening, een goed doordacht plan met een lange termijn visie om de abortuszorg voor iedereen in Nederland te borgen’. Ook maakt de vereniging zich zorgen over het ontbreken van een spreidingsbeleid voor klinieken door het land. ‘De initiatiefnemers van deze wet hebben vast goede intenties, echter wij hebben twijfels of er voldoende stilgestaan is bij de gevolgen’.

Naast de financiële gevolgen zijn er ook zorgen over de extra taken en verantwoordelijkheden die huisartsen erbij krijgen met de nieuwe wet. Zijn ze daar wel op toegerust? ‘Hoe is het gesteld met de anonimiteit van de vrouw? Wat wordt wel en niet bekend bij de zorgverzekeraar indien er een echo moet plaatsvinden om te bepalen hoe lang iemand zwanger is? Hoe zit het met het eigen risico voor de vrouw indien de echo plaatsvindt in het ziekenhuis? Niet iedere huisarts wil dit in zijn takenpakket opnemen’ schrijft Frans Bocken, directeur van abortuskliniek het Vrelinghuis in Utrecht, de Emmakliniek in Enschede, abortuskliniek Almere en abortuskliniek Den Haag, in een mail aan Investico.

Zijn huisartsen om advies gevraagd bij het voorstel? Een woordvoerder van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) is er kort over: ‘Het was niet ons idee.’. Na de presentatie van het wetsvoorstel zijn ze wel om input gevraagd, zegt ze. ‘Onze reactie aan het ministerie was dat huisartsen geen extra taken kunnen oppakken en dat de benodigde deskundigheid specifieker is dan waar huisartsen standaard over dienen te beschikken²³.’ Op aandringen van onder andere de huisartsenvereniging is het aanbieden van de pil door huisartsen in het wetsvoorstel daarom niet meer verplicht, maar optioneel. Huisartsen mogen zelf gaan kiezen of ze de abortuspil willen aanbieden. Doen ze dat niet, dan moeten ze patiënten met deze vraag doorverwijzen naar een andere huisarts of abortuskliniek.

Weinig zicht op financiën

‘Ik vind het heel belangrijk dat er ook klinieken zijn. Wat mij betreft zou er in het noorden een kliniek bij moeten komen.’ Kamerlid Corinne Ellemeet (GroenLinks) zet zich al jaren in voor betere toegankelijkheid van abortuszorg. Ze werkte ook mee aan het wetsvoorstel tot afschaffing van de vijf dagen bedenktijd. Ze vertelt op haar kamer in Den Haag dat toen zij begon als Kamerlid, het wetsvoorstel voor de abortuspil bij de huisarts er al lag. ‘Er was ook al consultatie gedaan’. Er was dus al gesproken met gynaecologen, abortusartsen, huisartsen en vrouwenorganisaties. ‘Iedereen kon een reactie geven. Dat hadden klinieken ook kunnen doen.’ Heeft ze zicht op welke klinieken financieel geraakt gaan worden door de nieuwe wet? ‘Ik weet dat niet precies, nee,’ zegt Ellemeet. ‘Het is niet alsof ze hun boeken even op tafel leggen.’ ’ GroenLinks kamerlid Lisa Westerveld diende wel met succes een motie in om de financiën van abortusklinieken de komende jaren te ‘monitoren’.

Het ministerie van Volksgezondheid laat in een reactie weten niet te herkennen dat veel klinieken een krappe begroting zouden hebben, ‘Een groot deel van de klinieken heeft behoorlijke financiële buffers opgebouwd’. Volgens het ministerie klopt het dat klinieken minder subsidie zullen krijgen als ze minder behandelingen doen, of deze moeten terugbetalen. ‘Als blijkt dat de tarieven voor abortuszorg gemiddeld en structureel ontoereikend zijn kan dat een goede reden zijn om een nieuw kostenonderzoek uit te laten voeren op basis waarvan de tarieven aangepast kunnen worden.’ Hoeveel huisartsen de abortuspil willen gaan voorschrijven weet het ministerie ook nog niet²⁴.

Meer toegankelijke abortuszorg is een goed idee, daar zijn alle betrokkenen het over eens. Een goed idee dat echter in het huidige voorstel zal gaan lijden onder een slechte uitvoering. Het is vooraf niet met zekerheid te zeggen of er klinieken zullen omvallen, maar het is een groot risico waar schijnbaar niemand het in deze sterk gepolariseerde discussie openlijk over wil hebben.

Ook tijdens dit onderzoek wordt die polarisatie pijnlijk duidelijk. Klinieken waren over het algemeen terughoudend in het verstrekken van informatie, ze vrezen bedreigingen door anti-abortusdemonstranten, verkeerd gebruik van informatie of geven aan dat het gaat om bedrijfsgevoelige gegevens. Kamerleden zeggen ons dat ze bang zijn voor een ‘conservatief’ artikel, uit angst dat de uitkomst tegen hen wordt gebruikt door de partijen die tegen het voorstel zijn. Een reële angst, zo tekende zich al af in de discussie over het wetsvoorstel in maart van dit jaar. Waarom moeten we borg staan voor wegvallende inkomsten van klinieken, vroeg ChristenUnie-Kamerlid Mirjam Bikker zich af. ‘Ik denk dat het niet zo zou moeten zijn dat abortusklinieken in financiële zin coute que coute overeind gehouden moeten worden omdat het aanbod maar hetzelfde moet blijven²⁵.

Klinieken verlenen specialistische zorg die huisartsen niet kunnen bieden. Juist daarom moet de politiek van tevoren over dit vraagstuk nadenken. Frans Bocken van abortuskliniek het Vrelinghuis in Utrecht: ‘Worst case scenario: Wat de anti-abortuslobby niet gelukt is, lukt de Tweede Kamer wel, namelijk de ontmanteling van de abortuszorg!’

Stemverhouding in 2e kamer
Voor: VVD, D66, GroenLinks, JA21, CDA, PvdD, PvdA, Groep Van Haga, SP, Volt, Fractie Den Haan, PVV (6 stemmen voor)
Tegen: SGP, ChristenUnie, DENK, FVD, BBB, PVV (9 stemmen tegen) Afwezig: BIJ1 en Lid Omtzigt