Verbaasd staart Miriam naar haar telefoon. Ze zit op de bank in haar doorzonwoning in een middelgrote Nederlandse stad. In de hoek van de keuken staat de speciale kinderstoel waar haar zoon die ochtend nog zijn boterham heeft gegeten. Nadat de zorg jarenlang vrijwel alleen op haar neerkwam, hoopte ze eindelijk goed nieuws te krijgen. ‘Uw aanvraag is afgewezen’, vertelde echter de medewerker van het Centrum Indicatiestelling Zorg. Ze is verbijsterd. Een rapport van zeventig pagina’s, brieven van medisch specialisten, observaties van school; alles heeft ze opgestuurd. Begrijpen ze dan niet dat hij niet meer beter zal worden?

Miriams zoon Sven (7) heeft een zeldzame combinatie van twee genetische afwijkingen en een hartaandoening. Daarnaast heeft hij een verstandelijke beperking, autisme, ADHD en een hechtingsstoornis. Sociaal-emotioneel is hij tussen de zes en achttien maanden oud. ‘Hij doet hele gekke en dwangmatige dingen. Hij bonkt met zijn hoofd, klimt overal bovenop, wil tussen de opening tussen de traptreden door glijden. Hij rent zo de weg op. Je moet hem continu in de gaten houden’, vertelt Miriam.

De jongen gaat vier ochtenden in de week naar een speciale basisschool, met een paar uur speciale ondersteuning die vergoed wordt via de Jeugdwet. Dat budget is ontoereikend, vertelt Miriam, en bovendien heeft hij ook thuis zorg nodig. Ze wil overstappen naar een vergoeding via de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Als dat lukt, krijgt Sven betere zorg, en kan zij haar werk als kapster weer oppakken.

Daarvoor moeten moeder en kind eerst langs het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), een cruciale schakel voor ouders als Miriam. Het bepaalt jaarlijks voor ruim honderdveertigduizend mensen de toegang tot de Wlz¹, de regeling voor Nederlanders die de rest van hun leven zorg en toezicht nodig hebben. Het budget van 27 miljard euro per jaar², dat al jaren stijgt, is ongeveer een vijfde van de totale Rijksuitgaven³ aan zorg en welzijn. De zorgbudgetten voor patiënten variëren van twintigduizend euro tot ruim een ton per jaar⁴. De meeste mensen die een aanvraag doen krijgen die toegekend, slechts 10 procent wordt afgewezen⁵.

Vol goede moed doet Miriam haar aanvraag. Alle artsen van haar zoon en een multidisciplinair team van een grote zorginstelling dat een maand lang onderzoek naar hem deed waren tot hetzelfde oordeel gekomen. Sven heeft ‘een blijvende beperking’ en heeft ‘blijvend ondersteuning nodig’, schrijven de artsen. ‘Wanneer hij niet kan terugvallen op begeleiding is de kans op verwaarlozing en lichamelijk letsel groot.’

Toch wijst het CIZ de aanvraag: het zou niet vast te stellen zijn dat Sven de rest van zijn leven zorg nodig heeft. Miriam weet niet wat ze hoort. ‘Er is niemand van het CIZ langs geweest om mijn zoon te zien. Er is niet eens contact opgenomen met zijn artsen.’ Hoewel de diagnose ADHD ‘goed te verklaren’ is, zijn de diagnoses autisme en de hechtingsstoornis ‘niet te volgen’, schrijft een CIZ-medewerker⁶.

Ontoereikende organisatie

Achter het zakelijke afwijzende telefoontje dat Miriam krijgt gaat een haperende organisatie schuil, blijkt uit onderzoek van Platform Investico in samenwerking met Argos, Trouw en De Groene Amsterdammer. Een organisatie waar medewerkers zonder medische achtergrond en onder druk van targets verstrekkende besluiten nemen over patiënten met ingewikkelde aandoeningen, ziektes of stoornissen. Waar het voorgeschreven persoonlijke contact met patiënten of familie wordt gereduceerd tot een telefoontje. Waar cijfers worden opgepoetst om naar de buitenwereld te kunnen volhouden dat er nauwelijks fouten worden gemaakt. En waar gemaakte fouten niet worden hersteld, waardoor zorgbudgetten onterecht worden toegekend of onthouden. ‘Ik vraag me oprecht af wat de meerwaarde is van een bemand systeem,’ zegt een huisarts en onderzoeker⁷. ‘Op deze manier kun je het net zo goed door een computer laten doen.’

De zorginstelling die Miriams zoon onderzocht is ontsteld over de afwijzing en stuurt een kritische brief aan het CIZ. ‘DSM-classificaties (diagnoses als autisme, red.) mogen alleen opgesteld worden door GZ-psychologen en psychiaters. Een medisch adviseur is niet opgeleid om deze diagnoses te stellen. Daarbij moet een cliënt ook gezien zijn door degene die een diagnose stelt (of verwerpt).’ De CIZ-medewerker heeft Miriams zoon ‘nooit gezien en enkel verslaglegging gelezen’, stelt de specialist. ‘Het verbaast mij zodoende ten zeerste dat de door ons gestelde DSM-classificaties als onjuist beoordeeld zijn.’

Toch houdt het CIZ voet bij stuk. De medewerker adviseert eerst te kijken of Miriams zoon ADHD-medicatie kan krijgen ‘en het resultaat daarvan af te wachten voordat gesproken kan worden van een verstandelijke beperking’.

De wet langdurige zorg

‘Ik wil dat de zorg weer dichterbij de mensen komt, dat ze de hulp krijgen die het best bij hun individuele situatie past.’ Zo schetst staatssecretaris Martin van Rijn in december 2014 ‘zijn’ nieuwe wet langdurige zorg⁸. Van Rijn wil af van de ‘afstandelijke en bureaucratische moloch, waar burgers met moeite hun weg in kunnen vinden’. Hij wil dat de behandeling van de hulpvraag ‘persoonlijk’ wordt. ‘De bedoeling is dat je de personen die je hulpvraag behandelen straks in de ogen kunt kijken, in plaats van dat een anoniem indicatieorgaan op basis van regels en formulieren berekent dat je recht hebt op bijvoorbeeld 2,4 uur thuiszorg per week.’

En hij heeft nog een doel. ‘De tweede reden voor de veranderingen is dat de kosten voor de langdurige zorg de pan uit rijzen’, zegt Van Rijn. Om ‘te garanderen’ dat iedereen de zorg krijgt waar hij recht op heeft, moet de boel op de schop.

Dit betekent een flinke omwenteling in de Nederlandse zorg. De oude Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten wordt verdeeld in drie verschillende potten, waarvan de Wlz de zorg regelt voor iedereen die de rest van zijn leven, 24 uur per dag, zorg nodig heeft. Veelal gaat het om mensen met dementie, een beperking of psychische aandoeningen die niet meer overgaan⁹. De staatssecretaris stelt het CIZ aan als de ‘sterke, onafhankelijke poortwachter’ die moet gaan beoordelen of patiënten inderdaad, levenslang, recht hebben op een zorgbudget¹⁰.

Zeven jaar na de invoering van de wet kan het CIZ mooie resultaten overleggen. Ondanks de hoge werkdruk, zo staat in het jaarverslag over 2021, slaagde het CIZ ‘er het hele jaar in om de doelstelling op het gebied van kwaliteit te realiseren. Bij gemiddeld 98% van de reproduceerbare besluiten is terecht toegang verleend en een juist zorgprofiel afgegeven¹¹.’ Dat het in 98 van de honderd dossiers goed gaat, klinkt uitstekend. Maar wat betekent ‘reproduceerbaar’? Is Miriam dan de uitzondering?

Gesprekken met cliëntondersteuners, patiëntenorganisaties en zorgadvocaten, en uitspraken in rechtszaken tegen het CIZ doen vermoeden van niet. Ook spreken we ouders die in dezelfde situatie als Miriam zitten. Advocaat Resit Kaya uit Enschede was één van de eerste advocaten in het land was die zich in 2015 in de nieuwe zorgwetten specialiseerde. ‘Nu zijn het er godzijdank meer.’ Hij schrikt soms van de manier waarop het CIZ het oordeel van externe deskundigen in twijfel trekt. Een CIZ-medewerker leest de medische stukken, maar ‘dat is nu eenmaal geen arts’. ‘Alsof een chirurg zou gaan opereren op basis van mijn bevindingen als advocaat.’

Schijnzekerheid door regels

Vinden CIZ-medewerkers zelf dat ze genoeg kennis hebben om aanvragen te beoordelen? We benaderen twintig mensen die bij het CIZ werkzaam zijn of waren. Zes willen vertellen hoe het werk er aan toegaat. Simpele aanvragen worden behandeld door ‘beoordelaars’, ‘onderzoekers’ krijgen ingewikkeldere verzoeken. Medisch adviseurs, collega’s met een artsendiploma, kijken incidenteel mee. De (oud-)medewerkers vertellen uitgebreid hoe ze een dossier aanpakken. Dat gebeurt veelal vanuit huis, ook voor corona al. Thuis nemen zij het dossier door, beslissen ze of ze medisch advies nodig hebben, bellen ze cliënten en nemen ze besluiten.

‘Wat altijd als een rode draad door de organisatie liep, is het gevoel van werkachterstand’, zegt Eva, ‘altijd de druk dat de productie niet gehaald werd.’ Ze stelde al indicaties toen het CIZ nog het Regionaal Indicatie-Orgaan heette. ‘Dan ging ik langs bij mensen van negentig die hun ramen niet meer konden zemen.’ Met de overgang naar het CIZ iwerd de organisatie professioneler, vertelt ze. Met werkinstructies, kaders, aanwijzingen, richtlijnen en protocollen. ‘Je volgde een bepaalde richtlijn, je werd een soort automaat.’ Al die regels brengen schijnzekerheid, vindt ze. ‘Een casus lijkt misschien standaard, maar als je dieper kijkt, is dat vaak niet zo. En als je niet goed onderzoekt, komt iemand later weer terug. Dan kost het uiteindelijk alleen maar meer tijd.’

En tijd, daar gaat het om: om ‘targets halen’ en ‘productie draaien’. ‘Iedere dagstart werden de targets besproken en eens per week werd met het hele team bekeken hoeveel dossiers je had afgerond’, zegt een voormalig onderzoeker die anoniem wil blijven. Eva vertelt hoe sommige collega’s ‘graag dementie deden’, want ‘daarmee kun je een hoge productie halen’. Dat blijkt: de enige oud-medewerker die géén werkdruk ervaarde, zat in het ‘inhaalteam’ dat de achterstanden van dementiezaken moest wegwerken. Dat ‘afhandelen en door met de volgende’ werkt voor veel collega’s niet goed, zegt ook Ellen Braxhoven, die ruim twee en een half jaar als onderzoeker werkte maar enkele maanden geleden stopte, ‘omdat je meer bezig bent met productie draaien dan met wat er speelt binnen een casus.’

Via een interne bron en een woo-procedure kreeg Investico tientallen documenten in handen, die onder meer de werkinstructies, kwaliteitstoetsing en verantwoording richting het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) laten zien. Die bevestigen wat medewerkers vertellen. Het persooneelsverloop is hoog, zo staat ook in een verantwoordingsdocument aan het ministerie. Het merendeel van de vertrekkende medewerkers werkt er korter dan twee jaar. De voornaamste reden van vertrek is ‘de nadruk op productie en de ervaren werkdruk¹².’ Ook het ziekteverzuim loopt op van 5 procent in 2018 tot ruim 9 procent in 2022¹³.

Afzwakking protocol voor hogere output

Eva vertelt hoe er steeds andere maatregelen werden genomen om de output omhoog te krijgen. ‘Er ging steeds een stapje tussenuit.’ Precies dat gebeurde ook met de huisbezoeken aan patiënten, het door de staatssecretaris zo gewenste ‘persoonlijk in de ogen kijken’. De wetgever nam de eis van persoonlijk contact op in de wet¹⁴, maar volgens een interne nota kwamen het ministerie van VWS en CIZ er vervolgens ‘in onderling overleg’ achter dat dit toch niet nodig was. Zo werd het huisbezoek, bedoeld als kwaliteitsmaatregel, al voor de wet in werking trad, afgezwakt¹⁵.

De coronacrisis gaf het laatste duwtje. Huisbezoeken waren toen nauwelijks mogelijk, wat een positief effect had op de productie. ‘Minder reistijd zorgde ervoor dat werknemers extra dossiers konden oppakken,’ zegt Ellen. Nu is het beleid: doe telefonisch onderzoek, tenzij dat niet voldoende is. De onderzoeker uit het inhaalteam vertelt dat ze in een jaar tijd nooit een patiënt heeft gezien. Andere onderzoekers vertellen dat ze aan de huisbezoeken bleven vasthouden, maar dat dit niet de bedoeling was.

Al die druk leidt tot fouten, zegt Eva. ‘Hele slechte brieven: spelfouten, typefouten, onlogische en onduidelijke zinnen die niet te begrijpen zijn. En foute beslissingen. Het kwam bijvoorbeeld voor, dat je bij herindicaties het vorige dossier bekeek, en dan je zag: hier is helemaal de plank misgeslagen.’ Zo kan het gebeuren dat mensen geen indicatie krijgen terwijl ze er wel recht op hebben. Of juist andersom, schetst Ellen: ‘die druk vanuit VWS was zo hoog, op een gegeven moment krijg je dat mensen zeggen: “ik vind het wel gezegend, hier heb je je indicatie”.’

Dit is mogelijk, zeggen (oud-)medewerkers, doordat zij veelal vanuit huis werken, hun teams ‘zelforganiserend’ zijn en er geen functioneringsgesprekken worden gehouden. Bij slechts één op de tien¹⁶ onderzoeken kijkt een collega mee. Een grote meerderheid van de dossiers gaat dus zonder enige controle door. Onderzoekers beslissen zelf of ze advies van een medisch adviseur nodig hebben. ‘Maar om te weten of je hulp nodig hebt, of je een situatie voldoende kunt overzien, heb je in eerste instantie al medische kennis nodig’, zegt een verontruste medische adviseur.

En die hebben onderzoekers vaak niet: ze zijn hbo-geschoold, maar studeerden bijvoorbeeld fysiotherapie, toegepaste psychologie of sociaal-pedagogische hulpverlening¹⁷. Dat blijkt uit een analyse van LinkedIn die wij maakten, die wordt bevestigd door (ex-)medewerkers. De medisch adviseur schrikt dan ook van de gebrekkige medische kennis van onderzoekers. ‘Iemand wilde een aanvraag voor dementie toekennen vanwege geheugenstoornissen die hij zelf linkte aan een eenmalige TIA, een tijdelijke beroerte. Dan valt mijn mond echt open.’ Uit de meest recente kwartaalrapportage blijkt dat in 13 procent van de onderzoeken een medisch adviseur wordt ingeschakeld¹⁸. De medisch adviseur zucht: ‘er is zoveel toegekend zonder dat ik het zag.’

We leggen onze bevindingen voor aan Jaap Sijmons, hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht. Om goed onderzoek te doen, zegt Sijmons, ‘moet je je behoorlijk inwerken in een bepaalde doelgroep – bijvoorbeeld zintuiglijke handicaps, verstandelijke beperkingen, dementie bij ouderen. Je moet weten wanneer je vragen moet stellen aan de specialist’. Zonder enige deskundigheid is dat niet te doen. ‘En snelle wisselingen in het personeel zijn dan niet erg gunstig.’

Huisarts en onderzoeker aan het Radboud Universitair Medisch Centrum Marieke Perry ziet in haar praktijk veel ouderen met dementie die te maken krijgen met het CIZ. Volgens haar is het een ‘protocollair systeem’ geworden, ‘dat niet meer past bij de doelen van staatssecretaris Van Rijn’.

Creatief met succesberekening

Zowel van buitenaf als onder medewerkers zijn er zorgen over foute besluiten. Maar hoe komt het CIZ dan aan het succespercentage van 98 procent?

Het CIZ doet maandelijks een interne toets om te berekenen hoeveel fouten er worden gemaakt. Maar al in het begin van die toets gebeurt iets opmerkelijks, blijkt uit de documenten. Het CIZ haalt een deel van de dossiers uit de steekproef omdat deze ‘niet-reproduceerbaar’ zijn¹⁹. In die dossiers mist informatie, is het onderzoek niet goed uitgevoerd of zelfs nog helemaal niet afgerond. Toch is er ondanks deze fouten al wel een besluit genomen: het zorgbudget is toegekend of afgewezen. Uit de interne documenten blijkt dat dit geldt voor ongeveer tien procent van alle dossiers²⁰.

Daarna maakt het CIZ nóg een keuze. Ze gebruikt twee verschillende definities om te kijken of een aanvraag goed is behandeld. De ene noemen ze ‘smal’ en de andere ‘uitgebreid’. De smalle definitie gaat over de belangrijkste twee criteria, namelijk of de aanvraag van een patiënt terecht is goedgekeurd en of het juiste zorgprofiel is afgegeven. Bij de uitgebreide definitie wordt gekeken naar zes criteria, onder andere naar hoe het onderzoek is uitgevoerd. Om het succespercentage van 98 procent te berekenen kijkt CIZ alleen naar de ‘smalle’ definitie, dus naar twee van de zes toetsingscriteria²¹.

Kortom: het CIZ laat de dossiers waarbij een fout gemaakt is weg, kijkt maar naar een deel van de criteria en rapporteert vervolgens dat bijna alles goed gaat. Wanneer alle dossiers worden meegeteld en de ‘uitgebreide’ definitie wordt gebruikt, schommelt het succespercentage het afgelopen jaar tussen de 70 en 80 procent. Er gaat dus bij een kwart van de aanvragers iets mis, bijna veertigduizend mensen per jaar²².

Hoogleraar Sijmons noemt het merkwaardig dat de niet-reproduceerbare dossiers uit de toets worden gelaten. ‘Het is een belangrijke kwaliteitstoets en die moet júist op die besluiten zitten.’ ‘Dit lijkt op een slager die zelf kan kiezen welke stukken vlees hij laat keuren.’, zegt onderzoeker Perry. ‘En daarbij zelf kan kiezen welke stukken hij in de score meeneemt.’

Documenten over getoetste dossiers²³ beschrijven de fouten die gemaakt zijn: ‘er wordt een grondslag benoemd die niet onderbouwd kan worden’; ‘het onderzoek was niet af’; ‘er is een discrepantie tussen de aangeleverde (medische) informatie en de informatie welke verkregen is bij het onderzoek’; ‘de kennis en kunde over de inhoud van de zorgprofielen van de onderzoeker of beoordelaar lijkt niet toereikend’ en ‘de medisch adviseur had vaker benaderd moeten worden’.

Met de niet-reproduceerbare dossiers doet het CIZ verder niets. Voor deze mensen geldt dus dat er een besluit is genomen op basis van een foutief, onaf of onvolledig onderzoek. ‘In deze groep niet-reproduceerbare besluiten zitten zowel besluiten die passend als besluiten die niet passend zijn voor de cliënt’, zo staat in een intern document. Verder onderzoek doet het CIZ niet²⁴.

Hoogleraar Sijmons benadrukt dat het de wettelijke plicht van het CIZ is om goed onderzoek te doen. ‘Als het onderzoek niet volledig blijkt, dan moet je dat onderzoek afmaken en zo nodig het besluit herzien’, zegt Sijmons. ‘Je kunt het nooit laten zitten bij een driekwart besluit, dat is niet conform de wet.’

Vragen om fraude

De onzorgvuldigheid heeft in combinatie met de werkdruk en het verdwijnen van de huisbezoeken nog een uitwerking: de deur staat open voor fraudeurs. (Oud-)medewerkers hebben hun vermoedens. ‘Daar liepen we heel vaak tegenaan’, vertelt de onderzoeker van de dementiezaken die nooit op huisbezoek ging. Vooral bij instellingen die een te hoog zorgprofiel aanvragen. ‘Soms belde je de familie, en die wisten dan van niets.’

Die zorg blijkt ook uit interne stukken. Bijzonder Onderzoek, het vijfkoppige team fraudebestrijding van het CIZ, noemt het belang van de medisch adviseurs bij het tegengaan van misbruik maar ziet ‘bij de afronding van fraudeonderzoeken, dat er onterecht geen medisch advies is gevraagd’. Het kan veel geld schelen, rekent het fraudeteam voor: zonder fraudeonderzoek had ‘deze cliënt ten onrechte levenslang een indicatie gehad’. Vanwege haar jonge leeftijd was dat ‘mogelijk twee miljoen euro ten laste van de Wlz geweest’.

Medewerkers zijn verplicht de identiteit van de aanvrager te controleren en te checken of hij begrijpt waarvoor hij tekent, maar zelfs dat gebeurt niet altijd. ‘Het is niet uit het dossier op te maken of en bij wie de identiteit van de cliënt is vastgesteld’, blijkt uit een intern document over foutieve dossiers. ‘Het gaat vaak om dossiers waarbij niet duidelijk is of cliënt kan overzien waarvoor hij/zij heeft getekend.’

De wet die persoonlijk, dichtbij, náást en mét de zorgvrager had moeten zijn, veranderde voor de gebruikers snel terug naar zijn bureaucratische, afstandelijke, papieren voorganger. Het gaat niet zozeer om te soepel of te streng oordelen, maar over een organisatie waarbij volgens medewerkers de kwaliteit en competentie onder druk staan door doorgeschoten doelmatigheidsdenken. Voor aanvragen die rechttoe-rechtaan zijn is die aanpak niet altijd erg, benadrukken betrokkenen. Maar de ingewikkelde gevallen passen vaak niet in de voorgeschreven protocollen.

Medewerkers en experts die we spreken wijzen naar de spanning die vanaf het begin af aan zit ingebakken in de organisatie: het moest persoonlijker, maar vooral ook goedkoper. In alle grote zorghervormingen van de afgelopen tien jaar, van jeugdzorg tot ouderenzorg en alles ertussenin, blijkt die dubbele eis in de praktijk niet houdbaar. ‘Ik vraag me oprecht af wat de meerwaarde is van een bemand systeem’, verzucht Perry. ‘Op deze manier kun je het net zo goed door een computer laten doen.’

Nieuwe aanvraag, nieuw besluit

Als de bezwaarmogelijkheden voor Miriam zijn uitgeput, dient ze een klacht in tegen de betrokken medisch adviseur, die onder meer had geoordeeld dat haar zoon eerst maar eens ADHD-medicatie moest proberen. In een daaropvolgend telefoongesprek komt deze arts plotseling tot een heel nieuwe conclusie. ‘Ze zei: “hoe u het nu vertelt, komt heel anders over dan hoe ik het gelezen heb”. Ze beloofde zelfs dat er nu wel een positief besluit zou komen.’ Enkele dagen later krijgt Miriam een excuusbrief. ‘Opnieuw naar het medisch advies kijken is helaas niet mogelijk’, schrijft het CIZ. ‘Voor de foutieve toezeggingen die zijn gedaan wil het CIZ oprechte excuses aanbieden’. Met de betreffende medisch adviseur wordt de ‘klacht besproken’ zodat zij er ‘leerpunten uit kan halen’.

Het compromis is dat Miriam een nieuwe aanvraag moet indienen. Dit keer komt er wel iemand op huisbezoek, en dan gaat het ineens heel snel. Haar zoon heeft ‘blijvende beperkingen vanwege een verstandelijke beperking, ADHD en autisme als gevolg van genetische afwijkingen. Hij heeft op alle gebieden volledige hulp nodig.’

Miriam kijkt verbaasd terug op de gang van zaken. ‘Dan heb je anderhalf jaar de tijd gehad, telkens alles afgekeurd wat we opstuurden en nu is er ineens in een week een besluit’, zegt ze. In Svens slaapkamer schikt ze het dekbed met de twee vrolijke tekenfilmvriendjes Woezel en Pip. Het is een houten bed, met twee deurtjes met spijlen en een slot. De zijkanten zijn bekleed met zacht foam, in het dak zitten sterren. Voor een buitenstaander oogt het misschien naar, maar voor haar zoon is het perfect, vertelt ze. ‘Dit is zijn veilige plekje, hier mag ook niemand bij. Hij krijgt rust door op deze manier te slapen.’

 

De namen van Sven en Eva zijn gefingeerd. Hun namen en de volledige naam van Miriam zijn bekend bij de redactie.

• Is de aanvraag terecht in behandeling genomen (item 1)

• Is er terecht wel/geen toegang tot de Wlz vastgesteld? (item 2)

• Bij terechte toegang, is het best passend zorgprofiel gekozen (item 3)

• Is de juiste ingangsdatum gekozen (item 4)

• Is de geldigheidsduur juist bepaald (item 5)

• Is het besluit deugdelijk gemotiveerd (item 6).

Het percentage van 98% is gebaseerd op de “smalle definitie”, waarbij slechts twee items (alleen 2 en 3) in plaats van alle zes worden meegenomen.