De goedkoopste frikandellen van het land liggen in de snackbars van Heerlen. ‘Mensen sterven hier zes jaar eerder dan in de rest van het land’, zegt wethouder Peter van Zutphen. Het verschil in aantal gezonde levensjaren is nog groter.’ Heerlenaren roken meer, hebben vaker overgewicht en voelen zich eerder ongezond. En nu dreigt ook het ziekenhuis nog uit de voormalige mijnwerkersstad te verdwijnen. De sluiting van de mijnen — de Oranje Nassaumijn was in 1974 de laatste die dicht ging — betekende het begin van grote armoede die nog steeds doorwerkt. De inwoners van Heerlen behoren tot de armsten van het land, ook zijn ze het minst tevreden met hun leven. Op het stadhuis ziet de ervaren Van Zutphen, die eerder met succes de drugsproblematiek op het station beteugelde, dat het moeilijk gaat. De SP’er schrijft gemeentelijke zorgplannen, sluit regionale pacten en ziet hoe de koning het al drie Troonredes lang over het Nationaal Preventieakkoord heeft. ‘Je wilt iets doen als gemeente, maar gemakkelijk gaat dat niet. Het is roeien tegen de stroom in.’

Want het ongezonde is overal. De afgelopen tien jaar steeg in heel Nederland het aantal snackbars, donutzaken en ijssalons met dertig procent, en dan vooral in arme wijken. Een derde van de Nederlanders wil graag gezonder eten, een zesde geeft aan daar geen geld voor te hebben. In de supermarkt is het makkelijker kiezen voor ongezond: ruim tachtig procent van het aanbod bestaat uit ongezond voedsel, blijkt uit wetenschappelijk onderzoek.

Word nu Vriend van Investico en versterk de onderzoeksjournalistiek in Nederland

Steun ons

Tegelijkertijd stevenen we af op een zorginfarct: kosten rijzen de pan uit en instellingen kampen met personeelstekorten. Ziekenhuizen en klinieken kunnen nu de vraag al niet aan, maar die zal door ‘dubbele vergrijzing’ — er zijn steeds meer ouderen én die leven langer — alleen nog maar verder toenemen. Het leidt komend jaar tot de grootste premiestijging van zorgverzekeraars sinds de invoering van het huidige stelsel in 2006. De ‘betaalbaarheid en toegankelijkheid komen in het geding’, waarschuwt zorgverzekeraar DSW.

Daarom moeten mensen ‘zo lang mogelijk zo gezond mogelijk blijven’, schrijft het ministerie van Volksgezondheid. De enige uitweg is volgens experts preventie: zorgen dat mensen gezonder gaan leven en niet of later ziek worden. Voor de één is dat prangender dan voor de ander. Het opleidingsniveau, inkomen en vermogen van Nederlanders is van grote invloed op hoe gezond ze zijn. Zo zijn arme mensen bijna vijfentwintig jaar korter gezond dan rijke mensen, becijferde het CBS vorig jaar.

Talloze grote en kleine initiatieven moeten burgers in beweging krijgen en aanmoedigen gezonder te eten. Maar alle goede bedoelingen ten spijt: het zijn vooral hoogopgeleide mensen die profiteren van de talloze preventieprojecten, onderzocht Investico. En dat is niet gek. De meeste programma’s zijn gericht op het verhelpen van één, afgebakend probleem, zoals meer bewegen of afvallen. Dat werkt misschien voor rijke hoogopgeleiden die van hun buikje af willen. Maar vaak zijn gezondheidsproblemen van armen en laagopgeleiden het gevolg van allerlei onderliggende problemen. Dan biedt een gezondheidscoach geen oplossing.

Bovendien krijgen de initiatieven vaak tijdelijk geld, waardoor ze na een aantal jaar weer moeten stoppen. En zelfs áls ‘pilots’ succesvol zijn, lukt het niet om ze op te schalen. Via de ingeslagen weg zullen gezondheidsverschillen de komende jaren alleen maar verder toenemen. Het terugdringen ervan is ‘een uitdaging’, zegt demissionair staatssecretaris Maarten van Ooijen (ChristenUnie), ‘in de categorie van het beklimmen van de Mount Everest’.

Alles mag, niets moet

‘De staat is geen nanny.’¹ Edith Schippers is duidelijk tijdens haar eerste maanden als VVD-minister van Volksgezondheid. ‘Het is tijd voor een omslag’, schrijft ze in 2011. Gezondheid moet weer iets van de Nederlander zélf worden. ‘Dat betekent terughoudendheid met verboden, ongevraagd advies en keuzebeperkingen vanuit de overheid.’ De kracht, benadrukt de minister, ‘ligt bij het individu en zijn directe woon-, werk- en leefomgeving.’

Ze voegt de daad bij het woord en bezuinigt vijftig miljoen euro op maatregelen die ze vooral ‘betuttelend’ vindt². Begeleiding bij stoppen met roken gaat uit de basisverzekering, net als dieetadvies. Ze stopt de subsidie voor antirookorganisatie Stivoro en Postbus-51, bekend van landelijke reclamespotjes tegen roken en alcohol. De filmpjes waren ‘voor veel mensen toch gewoon een plaspauze’. En dat vindt ze ‘een beetje een dure besteding van geld’. Het Voedingscentrum, ouderenorganisaties en patiëntenverenigingen krijgen minder of helemaal geen subsidie meer. Gezondheid is namelijk helemaal geen taak van de overheid, vindt Schippers. Het draait om eigen verantwoordelijkheid. En áls een overheid zich met gezondheid moet bemoeien, dan moeten gemeenten dat maar doen.

Zo geschiedde. Alles mag en niets moet. De enige verplichting die gemeenten al sinds 2003 hebben, is dat ze elke vier jaar een preventieplan schrijven. Het resulteert in een potpourri van honderden lokale akkoorden, convenanten en nota’s, variërend van enkele pagina’s met abstracte vergezichten tot relatief doorwrochte studies naar gezondheidsproblemen binnen de gemeentegrenzen.

Na een paar jaar trekt de opvolger van Schippers ook de polder erbij. Het Nationaal Preventieakkoord vormt in 2018 de aftrap van een landelijke campagne om Nederland gezonder te krijgen. Aan tafel spraken zeventig partijen over stoppen met roken, gezonder eten en minder drinken.

Gemeenten gingen driftig aan de slag. Tijdens gemeentelijke activiteiten serveert Zutphen nu groente, fruit en water in plaats van snoep en frisdrank. In een park in Bergen op Zoom plaatst de gemeente drie trampolines om inwoners ‘te inspireren buiten te bewegen’. Edam-Volendam wil eind dit jaar een YouTube-kanaal lanceren waar het tweewekelijks ‘inhoudelijke content’ toevoegt die basisschoolleerlingen ‘aanspreekt’. En als onderdeel van het programma ‘Wij zijn groen, gezond en in beweging Nijmegen’ dansen bejaarden onder de bezielende leiding van een danscoach zittend de macarena.

Gemeenten kunnen hun inwoners ook een van 336 bestaande programma’s in de database van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu³ (RIVM) aanbieden. Deze zijn voornamelijk gericht op klassieke preventiethema’s als alcohol, roken, sport en bewegen. RealFit, EuroFIT, Lekker Fit!, Cool 2B Fit, B-Fit, SuperFIT, Simpel Fit!, X-Fittt GLI, X-Fittt 2.0, Club Fit 4, FitStap, Stapjefitter of Fitgaaf!, en dat zijn dan alleen nog maar de projecten met ‘fit’ in de titel.

De gezondheidskloof

Wie van een afstandje kijkt, ziet hoop. De urgentie is duidelijk, overal wordt hard gewerkt en ook cijfers lijken de goede kant op te wijzen. De afgelopen decennia liep de levensverwachting gestaag op tot boven de tachtig: jongetjes die nu geboren worden, leven vier jaar langer dan twee decennia geleden, meisjes twee en een half. We zijn langer fit: gemiddeld zijn Nederlanders nu tot hun 65ste gezond, twintig jaar geleden kregen ze gemiddeld al op hun 62ste te maken met ziekte en kwaaltjes⁴. Ook roken en drinken we steeds minder.

Maar wie beter kijkt, ziet onder dat gestaag stijgend gemiddelde enorme verschillen tussen rijk en arm en hoog- en laagopgeleid. Onderzoeken, zoals die van het CBS of kenniscentrum Pharos, lieten de afgelopen jaren gezondheidsverschillen zien langs lijnen van opleiding óf inkomen.

Voor een preciezer beeld van de ‘gezondheidskloof’ vroeg Investico bij het CBS gecombineerde cijfers op: hoe gaat het met mensen die arm én laagopgeleid zijn? Niet goed, zo blijkt. Van deze groep voelt slechts 46 procent zich gezond, tegenover 85 procent van de groep rijke en hoogopgeleide mensen. Eén op de tien arme laagopgeleiden heeft suikerziekte, ten opzichte van één op de vijftig onder rijke hoogopgeleiden. Bijna een derde wordt belemmerd door pijn, terwijl dat bij rijke hoogopgeleiden om nog geen acht procent gaat⁵.

De gezondheid van groepen Nederlanders verschilt dus sterk en de toekomst is niet veel rooskleuriger. In een raming van gezondheidsverschillen in 2040 concludeert het RIVM dat wanneer huidig beleid wordt voortgezet, het aandeel rokers sneller daalt onder hoogopgeleiden en ernstig overgewicht sneller stijgt bij lageropgeleiden. Gezondheidsverschillen nemen dus eerder toe dan af. 35 jaar beleid haalde amper wat uit, concludeerde de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) in 2018, ‘frustrerend — er lijkt geen vooruitgang — en moreel onbevredigend’.

Er gebeurt van alles, maar juist de mensen die preventieve zorg het hardst nodig hebben, komen niet bij de leefstijlcoach van de gemeente terecht. ‘Het is lastig om mensen die kampen met armoede erbij te krijgen’, legt bijzonder hoogleraar gezondheidsverschillen aan de Universiteit van Maastricht en onderzoeksinstituut IVO Gera Nagelhout uit. ‘Er zijn allerlei drempels: eigen risico, reiskosten, reistijd.’ Dat concludeerde ook de Algemene Rekenkamer vorig jaar: leefstijlprogramma’s slagen er onvoldoende in om de groepen te bereiken die preventieve zorg het hardst nodig hebben. Een blik op de RIVM-database van gemeentelijke projecten toont bovendien dat slechts 20 van de 336⁶ gericht zijn op mensen met een lage sociaaleconomische status. ‘De mensen die het het minst nodig hebben, profiteren er het meest van’, zegt Nagelhout.

Bovendien, zegt Patricia Heijdenrijk, directeur van kenniscentrum voor gezondheidsverschillen Pharos, zijn mensen die in armoede leven niet geholpen met losse projecten. Deze groep heeft vaak last van langdurige chronische stress. ‘Door stress raken je hormonen en je immuunsysteem uit balans. Als dit jaren aanhoudt, kun je diabetes, overgewicht en mogelijk mentale problemen krijgen. Kortom, je wordt ziek.’ Ze benadrukt: ‘Vaak wordt gedacht dat ieder pondje door het mondje gaat. Als je minder eet, val je vanzelf af. Maar als je weet waarom iemand niet gezond is, dan weet je dat een leefstijlcoach weinig zin heeft.’ Hoogleraar Nagelhout beaamt dat. ‘Mensen met een lage sociaaleconomische status hebben in eerste instantie geen leefstijlinterventie nodig, maar inkomen. En betaalbare huizen en goed onderwijs.’

Succesvolle pilots, geen vervolg

Kinderlijk eenvoudig, noemt huisarts Hans Peter Jung zijn nieuwe werkwijze. Iedereen die zijn spreekkamer binnenloopt in Afferden, een Limburgs dorp aan een kronkel van de Maas, stelt hij dezelfde openingsvraag: ‘Hoe gaat het?’ Jung heeft tijd voor die vraag sinds hij in 2015 een pilot startte met de lokale zorgverzekeraar. In plaats van per doktersafspraak, krijgt hij jaarlijks een vast bedrag per patiënt die bij hem ingeschreven staat. Zo haalde Jung de financiële prikkel uit zijn praktijk. Nu voelen patiënten zich beter geholpen, schrijft hij minder medicijnen voor en daalde het aantal doorverwijzingen naar het regionale ziekenhuis met een derde. ‘Vage klachten als buikpijn en hoofdpijn kan ik vaker zelf oplossen omdat ik meer tijd heb’, zegt Jung. De huisarts is hier weer de laagdrempelige zorg hoe deze ooit bedoeld was.

Tijdens de pilot ging in Afferden de telefoon. Het was de lokale ziekenhuisdirecteur. ‘“Als nog drie huisartsen jouw werkwijze overnemen, kunnen wij wel opdoeken”, zei ze grappend.’ Ondanks alle succes stopte de zorgverzekeraar de pilot toch. Het systeem van Jung paste niet in het landelijke beleid, zei de verzekeraar. Inmiddels zit de huisarts in een nieuwe pilot, die tot zeker 2028 loopt.

Ook in de Ruwaard, een gemêleerde wijk aan de rand van Oss, leggen gemeente, verzekeraars, de woningcorporatie en tien zorgorganisaties hun budgetten samen. Met één bedrag regelen ze alle hulp en zorg in de wijk. ‘Van concurrenten werden we collega’s’, vertelt Bart Bakker, die de samenwerking mee opbouwde, ‘de marktwerking is eruit’.

Het stak Bakker hoeveel zorgverleners er bij een hulpbehoevende inwoner over de vloer kwamen, mensen die soms dezelfde taken hadden. Daarom trok Bakker aan het begin van het Ruwaard-initiatief naar het huis van mensen, samen met alle zorgverleners van die persoon. ‘Soms stonden we wel met vijftien mensen in een krappe woonkamer. ‘We vroegen dan bijvoorbeeld wie zich met de financiën bezighield. Dan gingen er vijf vingers de lucht in. Uit al die zorgverleners koos de bewoner dan één persoon, de rest kon wat anders gaan doen in de wijk.’ Volgend jaar neemt ook een aanpalende wijk de werkwijze van de Ruwaard over. Het initiatief kreeg landelijke aandacht, bewindslieden als Hugo de Jonge en Paul Blokhuis kwamen langs, maar een landelijk vervolg krijgt de aanpak nog niet. Zo zijn pilots die de barrières van het zorgsysteem doorbreken, gedoemd pilots te blijven, hoe succesvol ze lokaal ook zijn.

Ook de Heerlense wethouder Peter van Zutphen kwam langs in de Osse wijk. Hij probeert al jaren, net als in de Ruwaard, alle zorg uit één pot te betalen. Maar dat blijkt een hele opgave. ‘Zodra het over geld gaat wil de zorgverzekeraar vooral kleine stapjes maken.’ En dus lopen in Heerlen vooral tijdelijke projecten, die losstaan van elkaar. Dat is tenminste iets, redeneert Van Zutphen. Maar juist voor arme mensen met een slechte gezondheid, die Heerlen veel telt, werkt dat volgens hem niet goed genoeg. ‘Uiteindelijk wil je een jarenlange aanpak op allerlei terreinen tegelijk.’

Ook Leon Meijer, wethouder in Ede, zag dat alleen tijdelijke projecten kans van slagen hebben. ‘Het Nationaal Preventieakkoord was ook tijdelijk geld. Na twee of drie jaar houdt een subsidiepot weer op.’ De nieuwste hoop is gevestigd op weer een volgend akkoord: het Gezond en Actief Leven Akkoord. Daarvoor is geld, maar slechts tot 2026. Dat maakt vooruit plannen moeilijk, terwijl preventie juist om de lange termijn draait. Thomas Plochg van de Federatie voor Gezondheid: ‘we kunnen projecten draaien wat we willen, maar als we dat systeem niet veranderen heeft het gewoon geen zin.’

Grenzen van het systeem

Op de Haagse burelen van het ministerie van Volksgezondheid hoort Maarten van Ooijen de frustraties uit de rest van het land. De gedreven demissionair staatssecretaris zegt dat de financiering van preventie inderdaad ‘niet goed geregeld’ is. Uiteindelijk bespaart preventie zorgkosten, maar er is geen standaard potje voor. ‘Het is alsof je goud in handen hebt, maar dat bij de bank niet kunt incasseren voor klinkende munten.’ De financiering van het Nationaal Preventieakkoord, het Integraal Zorgakkoord en het Gezond en Actief Leven Akkoord: binnen een paar jaar loopt alles af. Wat er daarna weer met preventie zal gebeuren, weet niemand.

Ook het woud aan opgetuigde pilots biedt intussen geen soelaas. Van Ooijen kent de werkwijze van de Limburgse huisartsenpraktijk van Hans Peter Jung ‘als goed voorbeeld én als slecht voorbeeld’. Hij legt uit: ‘In zo’n pilot kun je even doen alsof het systeem niet bestaat, alsof er geen harde afspraken zijn tussen verzekeraar en huisarts.’ De staatssecretaris kent meer voorbeelden waar zorgverzekeraars en gemeenten op één plek — een zorgflat, een wijk — alle kosten op één hoop gooien. ‘Een prachtig voorbeeld’, zegt Van Ooijen, van een aanpak die ‘eigenlijk effectiever’ is. Maar zo’n pilot landelijk invoeren kán simpelweg niet, legt hij uit. ‘Het is dan geen innovatieve pilot meer, maar meer een nieuwe structuur die je gaat bedenken.’

En daar zit de tragiek. Gezondheidsproblemen hebben legio oorzaken, vooral bij mensen die arm en laagopgeleid zijn. Succesvolle pilots pakken al die oorzaken tegelijkertijd aan; ze overstijgen wetten, potjes, belangen en budgetten. Daarmee breken ze door de grenzen van ons systeem. Maar zonder grote politieke systeemverandering is zo’n aanpak simpelweg niet landelijk door te voeren. Zelfs goede projecten zijn gedoemd altijd een pilot te blijven.

Van Ooijen is iets optimistischer. ‘We zijn ons de afgelopen jaren in ieder geval bewust geworden van het probleem. Dat is al heel wat, en nu moeten we ons richten op een oplossing’, zegt hij. ‘Dat is denk ik waar we nu staan: bewust onbekwaam.’